www.vidatres.cl Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea Tipo de Plan:Individual xGrupal PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO FUN N°PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN (a)MONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (m) OFERTA PREFERENTE (b) (**)MONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (m) PRESTADORES DERIVADOS (n) BonificaciónBonificación %Tope%Tope Vanguardia Premium VANGUARDIA PREMIUMRED SALUD UC CHRISTUS ULTRA SM 01/A2 VNVPRCUSM01A2 PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS HOSPITALARIAS (c) 90% (Sólo con Médicos Staff ) (b) Sin Tope Clínica Santa María (Habitación Individual Simple) 100%(b) Hospital Clínico UC Clínica UC (Hab. Individual Simple) 90%(b) Clínica San Carlos de Apoquindo (Hab. Individual Simple) DÍA CAMA12 UF Sin Tope SALA CUNA4,2 UF INCUBADORA10 UF DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O CORONARIO18 UF DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN8,8 UF EXÁMENES DE LABORATORIO4,8 veces AVT16 IMAGENOLOGÍA5,2 veces AVT16 DERECHO PABELLÓN19,5 veces AVT16 KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA6 veces AVT16 PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS12 veces AVT16 MEDICAMENTOS(d)(r)130 UF MATERIALES CLÍNICOS(d)(r)65 UF120 UF PRÓTESIS Y ÓRTESIS35 UF70 UF CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA1,2 UFSin Tope PRESTACIONES AMBULATORIAS 70% Sin Tope 70%Hospital Clínico UC, Centros Médicos Red Salud UC Christus, Clínica San Carlos de Apoquindo Sin TopeClínica Santa María CONSULTA MÉDICA1 UF EXÁMENES DE LABORATORIO1,8 veces AVT16 80% Hospital Clínico UC, Centros Médicos Red Salud UC Christus, Clínica San Carlos de Apoquindo IMAGENOLOGÍA2 veces AVT16 PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS (r)4,5 veces AVT16 DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO5,5 veces AVT16 FONOAUDIOLOGÍA3,5 veces AVT166,5 UF8,3 UF KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA2,4 veces AVT166 UF9 UF PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e)2,5 veces AVT1611 UF Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y ENFERMERÍA(f)1,8 veces AVT162,5 UF PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s)40%1 vez AVT162 UF DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r)90%15 UF150 UF90%Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica San Carlos de ApoquindoSin TopeClínica Santa María PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sólo Libre Elección PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA, PARTO, EMBARAZO, CESÁREA(h)30% de la Cobertura Genérica Sin Tope PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD(h)25% de la Cobertura Genérica PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA REFRACTIVA(h)50% de la cobertura genérica CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA70%1 UF3,5 UF OTRAS PRESTACIONES Sólo Libre Elección TRASLADOS (i) 70% 2,5 veces AVT16Sin Tope MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j)1,2 UF1,2 UF MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE (k) (r)16 UF190 UF COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S) PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA(l) BonificaciónMONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (m) PRESTADORES DERIVADOS (n)%Prestador (es) Preferente (s)Tope CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA70% Hospital Clínico UC - Clínica San Carlos de Apoquindo Sin Tope Sin TopeClínica Santa María EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA, DERECHO DE PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA80% MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r)70%1,5 UF La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o) sTope General Anual por Beneficiario UF 7.800 (m) sAtención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p) sCobertura Internacional (q) sPara coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189 inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud (h) Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario:VNVPRCUSM01
www.vidatres.cl Tipo de Beneficiario EdadCotizantesCargas Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. (Años)HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21,401,401,401,40 2 a menos de 51,001,000,400,40 5 a menos de 101,001,000,400,40 10 a menos de 151,001,000,400,40 15 a menos de 201,002,000,400,40 20 a menos de 251,002,000,400,60 25 a menos de 301,002,000,601,60 30 a menos de 351,003,001,001,60 35 a menos de 401,003,001,001,60 40 a menos de 451,202,501,201,60 45 a menos de 501,302,501,301,60 50 a menos de 551,602,501,601,60 55 a menos de 602,102,502,101,60 60 a menos de 652,302,702,302,70 65 a menos de 703,003,003,003,00 70 a menos de 753,003,003,003,00 75 a menos de 803,003,003,003,00 80 y más3,003,003,003,00 TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 58) - Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el paciente solicite la prestación. - En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la Isapre. TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE (mientras sea médicamente aconsejable) PRESTACIÓNN° DÍAS Consulta Médica10 días Exámenes de Laboratorio4 días Imagenología4 días Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos5 días Intervenciones Quirúrgicas Programadas9 días Precio Base UF Precio Total Plan UFVANGUARDIA PREMIUMRED SALUD UC CHRISTUS ULTRA SM 01/A2 VNVPRCUSM01A2 Nombre Arancel AVT16 (*) Unidad Arancel Pesos Arancel Vanguardia AVT16: El presente planVanguardia Premium Red Salud UC Christus Ultra SM 01/A2otorga la cobertura detallada en este plan de salud complementario para todas las prestaciones comprendidas en elArancel Vanguardia AVT16, que incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan: •Radiocirugía (Gamma Knife)•Implante coclear •Radiofrecuencia•Cirugía cardíaca endovascular •Exámenes de Biología Molecular•Braquiterapia prostática •Cirugía robótica•Células madre •Fertilización asistida de baja y alta complejidad Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en elArancel Vanguardia AVT16, publicado en la página web www.vidatres.cl. Vanguardia PremiumNombre Afi liado (a): Rut Afi liado (a): Ciudad: Fecha: FIRMA Y TIMBRE ISAPREFIRMA DE AFILIADOHuella dactilar Afi liado