Libre ElecciónCódigo VOM1
OMEGA 1
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$98.724/mes
PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
VOM/07
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Cobertura Internacional (j)
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
LIBRE ELECCION
2. COBERTURA AMBULATORIA
Y URGENCIA (b):
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho a Pabellón Ambulatorio
Fonoaudiologia
Inmunoterapia
Kinesiología, Méd.Física y Rahabilitación
Honor. Médicos Quirúrgicos y Procedimientos
Consulta, Tratamiento Psiquiatría, Psicología
PRESTACIONES % Bonificación Tope de Bonificación
1. COBERTURA HOSPITALIZADA, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIA (b):
Drogas Antineoplásicas para
el tratamiento del Cáncer (e)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenologia
Derecho Pabellón
Kinesiologia, Med.Física y Rehabilitación
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Día Hospitalización Psiquiátrica (d)
Según Convenio
3. OTRAS PRESTACIONES:
Traslados (f)
Marcos y Cristales Ópticos (g)
Prótesis y Órtesis
Atención Dental (h)
90%
Montos
Máximos
Usuarios /Año ( i )
70%
90%
70%
6,5 UF
3,5 UF
7,5 UF
15 UF
10 UF
3,50 veces A9
8,00 veces A9
4,50 veces A9
6,00 veces A9
60 UF
30 UF
8 UF
0,78 UF
2 UF
60 UF
15 UF
10 UF
0,65 UF
1,30 veces A9
1,50 veces A9
6,00 veces A9
1,30 veces A9
1,30 veces A9
2,50 veces A9
2,20 veces A9
0,65 UF
6 UF
5,5 UF
8,5 UF
4 UF
2,00 veces A9
1 UF
2,00 veces A9
2 UF
1 UF
12 UF
160 UF16 UF
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Plan de Salud Complementario
FUN Nº
Contrato de Salud Previsional
VOM1-
Omega 1
calle número comuna ciudad
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
VOM/07
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Cobertura Internacional (j)
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
LIBRE ELECCION
2. COBERTURA AMBULATORIA
Y URGENCIA (b):
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho a Pabellón Ambulatorio
Fonoaudiologia
Inmunoterapia
Kinesiología, Méd.Física y Rahabilitación
Honor. Médicos Quirúrgicos y Procedimientos
Consulta, Tratamiento Psiquiatría, Psicología
PRESTACIONES % Bonificación Tope de Bonificación
1. COBERTURA HOSPITALIZADA, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIA (b):
Drogas Antineoplásicas para
el tratamiento del Cáncer (e)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenologia
Derecho Pabellón
Kinesiologia, Med.Física y Rehabilitación
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Día Hospitalización Psiquiátrica (d)
Según Convenio
3. OTRAS PRESTACIONES:
Traslados (f)
Marcos y Cristales Ópticos (g)
Prótesis y Órtesis
Atención Dental (h)
90%
Montos
Máximos
Usuarios /Año ( i )
70%
90%
70%
6,5 UF
3,5 UF
7,5 UF
15 UF
10 UF
3,50 veces A9
8,00 veces A9
4,50 veces A9
6,00 veces A9
60 UF
30 UF
8 UF
0,78 UF
2 UF
60 UF
15 UF
10 UF
0,65 UF
1,30 veces A9
1,50 veces A9
6,00 veces A9
1,30 veces A9
1,30 veces A9
2,50 veces A9
2,20 veces A9
0,65 UF
6 UF
5,5 UF
8,5 UF
4 UF
2,00 veces A9
1 UF
2,00 veces A9
2 UF
1 UF
12 UF
160 UF16 UF
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Plan de Salud Complementario
FUN Nº
Contrato de Salud Previsional
VOM1-
Omega 1
calle número comuna ciudad
I s a p r e V i d a T r e s
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
VOM/07
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que
la persona no pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas
prestaciones se bonificarán como Cirugías Ambulatorias.
Todas las Urgencias tendrán la cobertura de porcentajes y topes indicados en la Libre Elección de su plan de salud.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías
Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Excluye las Drogas Antineoplásicas para el Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y
los medicamentos y materiales clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización
psiquiátrica, los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el
procedimiento en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre
que las prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros
o profesionales en convenio.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección
y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio
de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en
el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y
hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems
afectos a sin tope tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para
requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación
correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la
prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del
plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se
expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor
que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
(j)
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
VOM/07
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que
la persona no pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas
prestaciones se bonificarán como Cirugías Ambulatorias.
Todas las Urgencias tendrán la cobertura de porcentajes y topes indicados en la Libre Elección de su plan de salud.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías
Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Excluye las Drogas Antineoplásicas para el Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y
los medicamentos y materiales clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización
psiquiátrica, los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el
procedimiento en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo
casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre
que las prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros
o profesionales en convenio.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección
y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio
de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en
el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y
hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems
afectos a sin tope tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para
requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación
correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la
prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del
plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se
expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor
que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
(j)
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50