PreferenteCódigo VPGL250104
VANGUARDIA PLUS GOLD LITE 04/2501
- Puntuación del plan
- 4,4
Plan no comercializable.
Desde
$117.563/mes
w w w . v i d a t r e s . c l
Tipo de Plan: Individual x Grupal
©[2017] Intuitive Surgical, Inc
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación
Tope
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación
TopeVANGUARDIA PLUS GOLD LITE 04/2501
VPGL250104
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope
90%
4,5 UF
Sin Tope
Sala Cuna 2 UF
Incubadora 4,5 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 11 UF
Día Cama Transitorio u Observación 4,5 UF
Exámenes de Laboratorio
6 V.A
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 1200 UF 36 UF 600 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Sin Tope
26 UF 52 UF
Quimioterapia (1.6) 16 UF 160 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 12 UF 24 UF
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,48 UF Sin Tope
Traslados (5.4) 1,6 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Sin Tope
70%
0,4 UF 4 UF
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
4 V.A
Sin Tope
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 3,45 UF 2,3 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 3,45 UF 2,3 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) ( 1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Consulta y Atención Integral de Nutricionista 1,4 UF 0,9 UF
Atención Integral de Enfermería 1,4 UF 0,9 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 6,5 UF 6,5 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 16 UF 160 UF
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11)
Sin TopeUrgencia Adulto
Urgencia Pediátrica
Urgencia Maternidad
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
En Clínica Indisa y Hospital UC (Lira y Marcoleta) mismos porcentajes de cobertura preferente ambulatoria en exámenes, imágenes, derecho de pabellón y procedimientos de urgencia. Para
medicamentos y materiales de urgencia mismo porcentaje de urgencia preferente con tope por evento de 0,9 UF.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de
Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7) Sin Tope 25% de la
cobertura
genérica Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70% 0,9 UF 0,9 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 33 UF 33 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hosp. Clínico UC, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hosp. Clínico UC, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Integramédica
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
40% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hosp. Clínico UC, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
(Sólo con bonos)
Tope %
60% Sin Tope
Clínica Santa María,
Hosp. Clínico UC (Lira y Marcoleta)
(Excluye Cl. San Carlos de Apoquindo)
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Habitación Individual Simple en:
Habitación Individual Simple en:
100% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Dávila - Vespucio
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Habitación Individual Simple en:
30% Sin Tope
Clínica Santa María,
Centros Médicos Santa María,
Hosp. Clínico UC (Lira y Marcoleta)
(Excluye Cl. San Carlos de Apoquindo),
Centros Médicos UC
40% Sin Tope
Clínica Indisa
50% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio,
Centros Médicos Red Dávila, Integramédica
(Sólo con bonos)
2,5 UF 10 UF
2,1 UF 7,8 UF
3,1 UF 11,8 UF
Clínica Dávila - Clínica Dávila Vespucio
Copago Fijo
Urgencia Simple
Copago Fijo
Urgencia Compleja
1,6 UF 6,3 UF
1,3 UF 4,7 UF
1,9 UF 7 UF
Copago Fijo
Urgencia Simple
Copago Fijo
Urgencia Compleja
Clínica Santa María
Tipo de Plan: Individual x Grupal
©[2017] Intuitive Surgical, Inc
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación
Tope
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación
TopeVANGUARDIA PLUS GOLD LITE 04/2501
VPGL250104
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sin Tope
90%
4,5 UF
Sin Tope
Sala Cuna 2 UF
Incubadora 4,5 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 11 UF
Día Cama Transitorio u Observación 4,5 UF
Exámenes de Laboratorio
6 V.A
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 1200 UF 36 UF 600 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10)
Sin Tope
26 UF 52 UF
Quimioterapia (1.6) 16 UF 160 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 12 UF 24 UF
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,48 UF Sin Tope
Traslados (5.4) 1,6 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Sin Tope
70%
0,4 UF 4 UF
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
4 V.A
Sin Tope
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 3,45 UF 2,3 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 3,45 UF 2,3 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) ( 1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13) 1,4 UF 0,9 UF
Consulta y Atención Integral de Nutricionista 1,4 UF 0,9 UF
Atención Integral de Enfermería 1,4 UF 0,9 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 6,5 UF 6,5 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 16 UF 160 UF
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (1.11)
Sin TopeUrgencia Adulto
Urgencia Pediátrica
Urgencia Maternidad
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
En Clínica Indisa y Hospital UC (Lira y Marcoleta) mismos porcentajes de cobertura preferente ambulatoria en exámenes, imágenes, derecho de pabellón y procedimientos de urgencia. Para
medicamentos y materiales de urgencia mismo porcentaje de urgencia preferente con tope por evento de 0,9 UF.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de
Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7) Sin Tope 25% de la
cobertura
genérica Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70% 0,9 UF 0,9 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 33 UF 33 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hosp. Clínico UC, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hosp. Clínico UC, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio, Integramédica
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
40% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hosp. Clínico UC, Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio
(Sólo con bonos)
Tope %
60% Sin Tope
Clínica Santa María,
Hosp. Clínico UC (Lira y Marcoleta)
(Excluye Cl. San Carlos de Apoquindo)
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Habitación Individual Simple en:
Habitación Individual Simple en:
100% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Dávila - Vespucio
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
Habitación Individual Simple en:
30% Sin Tope
Clínica Santa María,
Centros Médicos Santa María,
Hosp. Clínico UC (Lira y Marcoleta)
(Excluye Cl. San Carlos de Apoquindo),
Centros Médicos UC
40% Sin Tope
Clínica Indisa
50% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Dávila Vespucio,
Centros Médicos Red Dávila, Integramédica
(Sólo con bonos)
2,5 UF 10 UF
2,1 UF 7,8 UF
3,1 UF 11,8 UF
Clínica Dávila - Clínica Dávila Vespucio
Copago Fijo
Urgencia Simple
Copago Fijo
Urgencia Compleja
1,6 UF 6,3 UF
1,3 UF 4,7 UF
1,9 UF 7 UF
Copago Fijo
Urgencia Simple
Copago Fijo
Urgencia Compleja
Clínica Santa María
w w w . v i d a t r e s . c l
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
w w w . v i d a t r e s . c l
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIOVANGUARDIA PLUS GOLD LITE 04/2501
VPGL25 0104
Identificación Única del Arancel V20
Tope General Anual por Beneficiario 7000 UF
TTABLA DE FABLA DE FACTACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 59)ORES DE PRECIO (CÓDIGO 59)
TTipo de Benefiipo de Beneficiariociario
TTrramos de Edadamos de Edad CotizantesCotizantes CargasCargas
PParara calcular la equiva calcular la equivalencia del pralencia del precioecio
en moneda nacional se utilizen moneda nacional se utilizarará el vá el valoralor
que tque tenga la UF el último día del mes enenga la UF el último día del mes en
que se pagarque se pagaron o debieron o debieron pagarse lason pagarse las
rremuneremuneraciones del cotizaciones del cotizantantee..
0,60,6 0,60,6
0,90,9 0,70,7
11 0,70,7
1,31,3 0,90,9
1,41,4 11
22 1,41,4
0 a menos de 20 años0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años20 a menos de 25 años
25 a menos de 35 años25 a menos de 35 años
35 a menos de 45 años35 a menos de 45 años
45 a menos de 55 años45 a menos de 55 años
55 a menos de 65 años55 a menos de 65 años
65 y más65 y más 2,42,4 2,22,2
•• RRadiocirugía (Gamma Knifadiocirugía (Gamma Knife)e)
•• RRadiofradiofrecuenciaecuencia
•• ExExámenes de Biología Molecularámenes de Biología Molecular
•• Cirugía rCirugía robóticaobótica
•• FFertilización asistida de baja y alta complejidadertilización asistida de baja y alta complejidad
•• Implante coclearImplante coclear
•• Cirugía carCirugía cardíaca endodíaca endovvascularascular
•• BrBraquiteraquiterapia prapia prostáticaostática
•• Células madrCélulas madree
El presente planVANGUARDIA PLUS GOLD LITE 04/2501 otorga la cobertura
detallada en este plan de salud complementario para todas las
prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia V20, que incluye
innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre
las que destacan:
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel Vanguardia V20,
publicado en la página web www.vidatres.cl.
ARANCEL VANGUARDIA V20:
FIRMAFIRMA REPRESENTREPRESENTANTEANTE ISAPREISAPRE FIRMAFIRMA DEDE AFILIADOAFILIADO Huella dactilar afiHuella dactilar afiliadoliado
NombrNombre:e:
Rut:Rut:
FFecha:echa:
NombrNombre:e:
Rut:Rut:
FFecha:echa:
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
w w w . v i d a t r e s . c l
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIOVANGUARDIA PLUS GOLD LITE 04/2501
VPGL25 0104
Identificación Única del Arancel V20
Tope General Anual por Beneficiario 7000 UF
TTABLA DE FABLA DE FACTACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 59)ORES DE PRECIO (CÓDIGO 59)
TTipo de Benefiipo de Beneficiariociario
TTrramos de Edadamos de Edad CotizantesCotizantes CargasCargas
PParara calcular la equiva calcular la equivalencia del pralencia del precioecio
en moneda nacional se utilizen moneda nacional se utilizarará el vá el valoralor
que tque tenga la UF el último día del mes enenga la UF el último día del mes en
que se pagarque se pagaron o debieron o debieron pagarse lason pagarse las
rremuneremuneraciones del cotizaciones del cotizantantee..
0,60,6 0,60,6
0,90,9 0,70,7
11 0,70,7
1,31,3 0,90,9
1,41,4 11
22 1,41,4
0 a menos de 20 años0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años20 a menos de 25 años
25 a menos de 35 años25 a menos de 35 años
35 a menos de 45 años35 a menos de 45 años
45 a menos de 55 años45 a menos de 55 años
55 a menos de 65 años55 a menos de 65 años
65 y más65 y más 2,42,4 2,22,2
•• RRadiocirugía (Gamma Knifadiocirugía (Gamma Knife)e)
•• RRadiofradiofrecuenciaecuencia
•• ExExámenes de Biología Molecularámenes de Biología Molecular
•• Cirugía rCirugía robóticaobótica
•• FFertilización asistida de baja y alta complejidadertilización asistida de baja y alta complejidad
•• Implante coclearImplante coclear
•• Cirugía carCirugía cardíaca endodíaca endovvascularascular
•• BrBraquiteraquiterapia prapia prostáticaostática
•• Células madrCélulas madree
El presente planVANGUARDIA PLUS GOLD LITE 04/2501 otorga la cobertura
detallada en este plan de salud complementario para todas las
prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia V20, que incluye
innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre
las que destacan:
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel Vanguardia V20,
publicado en la página web www.vidatres.cl.
ARANCEL VANGUARDIA V20:
FIRMAFIRMA REPRESENTREPRESENTANTEANTE ISAPREISAPRE FIRMAFIRMA DEDE AFILIADOAFILIADO Huella dactilar afiHuella dactilar afiliadoliado
NombrNombre:e:
Rut:Rut:
FFecha:echa:
NombrNombre:e:
Rut:Rut:
FFecha:echa:
w w w . v i d a t r e s . c l
Notas Explicativas del Plan de Salud:VPG01/25 - 1/21. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera
sea el tipo de este conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel V20.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiátricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá dirigirse
a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de
acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no
poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las
48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta
preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente
cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
1.4) Se procederá a la bonificación de losMedicamentos, Materiales e Insumos Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias
(código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes
y topes específicos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud las cuales se bonificarán de acuerdo al ítem Quimioterapia del plan de salud complementario. Asimismo, se excluye la
bonificación de medicamentos, materiales e insumos clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
1.5) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
1.6) La cobertura preferente respecto de la Quimioterapia incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia, inhibidores de tirosin kinasa, como tratamientos para el cáncer. Asi-
mismo, se extiende a todos los insumos para la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además, en el valor de los esquemas de riesgo alto e intermedio el valor de los fármacos
para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos. Dicha cobertura se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el Plan de Salud complementario.
1.7) La Isapre otorgará cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica, en caso que sean
realizadas al paciente en los prestadores preferentes señalados en el plan de salud, atención “solo con bonos”. En caso de insuficiencia física o técnica del prestador para alguna de estas prestaciones
se aplica lo establecido en el punto 5.1 de la presente nota explicativa.
En caso de no acudir al prestador preferente, la Isapre otorgará cobertura restringida de acuerdo a la modalidad libre elección respecto de las prestaciones hospitalarias señaladas en el párrafo
anterior, la cual corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel
Fonasa modalidad libre elección.
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
1202004 Absceso, vaciamiento y/o drenaje de saco y/o glándula, lagrimal
1202029 Absceso orbitario, trat. Quir.
1201029 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en adultos
1201030 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en niños
1301003 Nasofaringolaringofi broscopía
1302025 Drenaje de absceso o fl egmon periamigdaliano
1302002 Extracción cuerpo extraño en conducto auditivo externo
1502001 Heridas de la cara complicadas: 1 o varias de más de 5 cms., y/o ubicadas en bordes de parpados, labios o ala nasal y/o ,que comprometen músculos, conductos, vasos o nervios
1502002 Heridas de la cara simples: 1 o varias de hasta 5 cms. Que solo comprometen piel
1502021 Colgajo simple único
1602203 Resto del cuerpo hasta 3 lesiones: extirpación, reparación o biopsia, total o parcial, de lesiones benignas cutáneas ,por excisión
1602221 Herida cortante o contusa complicada, reparación y sutura (más de 5 cm)
1602222 Herida cortante o contusa no complicada, reparación y sutura (una o múltiple hasta 5 cms. De largo total que comprometa solo la piel)
1602225 Vaciamiento y curetaje quirúrgico de lesiones quísticas o abscesos
1602241 Curación por medico, quemadura o similar 5 a 10% superfi cie corporal en pabellón
1602224 Resto del cuerpo: extirpación de lesión benigna subepidérmica, incluye tumor solido, quiste epidérmico y lipoma por lesión
1701045 Ecocardiograma bidimensional doppler color
1707034 Cuerpo extraño de bronquio, extracción por vía endoscópica (incluye la endoscopia)
1707037 Intubación traqueal (proc. Aut.)
1801001 Gastroduodenoscopía (incluye esofagoscopía)
1801024 Instalación endoscópica de sonda enteral
1801028 Cuerpo extraño, extracción endoscópica
1801042 Vaciamiento manual de fecaloma
1801035 Ligadura hemorroides
1803019 Hemorroides, trombectomía (proc. Aut.)
1.8) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores
de 40 años.
1.9) Los medicamentos asociados al tratamiento deesclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonifi cación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la
cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
1.10) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas lasdrogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de laesclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la
medida que estén registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
1.11) En caso de Urgencia Ambulatoria en el Prestador Preferente Clínica Santa María, Clínica Dávila y Clínica Dávila Vespucio, se otorgará cobertura de acuerdo al copago fijo establecido en el plan de
salud, según se trate de una Urgencia Adulto, Pediátrica o de Maternidad, y en cada uno de esos casos se distinguirá según corresponde a una atención de urgencia simple o compleja. La Urgencia
se catalogará como simple o compleja de acuerdo a las prestaciones que sean realizadas al beneficiario. El copago fijo no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores derivadas de la
consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán cobertura de acuerdo al plan de salud, según corresponda. Si el afiliado acude a un prestador distinto de Clínica
Santa María, Clínica Dávila o Clínica Dávila Vespucio, la cobertura será la indicada para las prestaciones ambulatorias, de acuerdo al plan de salud. Se deja constancia que si el beneficiario, producto
de la atención de urgencia, debe ser hospitalizado por indicación médica en el prestador preferente, deberá pagar únicamente el copago correspondiente a la hospitalización respectiva, de acuerdo
a los porcentajes y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas en el punto 1.1 precedente. Notas Explicativas del Plan de Salud: Se considerará como compleja la atención
de urgencia ambulatoria, si al paciente se le realiza una resonancia, tac o alguna de las prestaciones incluidas en el siguiente listado:
Notas Explicativas del Plan de Salud:VPG01/25 - 1/21. COBERTURAS
1.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera
sea el tipo de este conforme el arancel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
1.2) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el arancel V20.
La consulta médica: considera la consulta médica general, de especialidades y las consultas psiquiátricas y psicológicas
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá dirigirse
a uno de los prestadores indicados en Prestadores derivados, de acuerdo a lo señalado en el punto 5.1 de estas notas explicativas.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de
acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
1.3) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no
poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las
48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta
preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para solicitar el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente
cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
1.4) Se procederá a la bonificación de losMedicamentos, Materiales e Insumos Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias
(código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes
y topes específicos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud las cuales se bonificarán de acuerdo al ítem Quimioterapia del plan de salud complementario. Asimismo, se excluye la
bonificación de medicamentos, materiales e insumos clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
1.5) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
1.6) La cobertura preferente respecto de la Quimioterapia incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia, inhibidores de tirosin kinasa, como tratamientos para el cáncer. Asi-
mismo, se extiende a todos los insumos para la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además, en el valor de los esquemas de riesgo alto e intermedio el valor de los fármacos
para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos. Dicha cobertura se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el Plan de Salud complementario.
1.7) La Isapre otorgará cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica, en caso que sean
realizadas al paciente en los prestadores preferentes señalados en el plan de salud, atención “solo con bonos”. En caso de insuficiencia física o técnica del prestador para alguna de estas prestaciones
se aplica lo establecido en el punto 5.1 de la presente nota explicativa.
En caso de no acudir al prestador preferente, la Isapre otorgará cobertura restringida de acuerdo a la modalidad libre elección respecto de las prestaciones hospitalarias señaladas en el párrafo
anterior, la cual corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel
Fonasa modalidad libre elección.
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
1202004 Absceso, vaciamiento y/o drenaje de saco y/o glándula, lagrimal
1202029 Absceso orbitario, trat. Quir.
1201029 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en adultos
1201030 Cuerpo extraño conjuntival y/o corneal en niños
1301003 Nasofaringolaringofi broscopía
1302025 Drenaje de absceso o fl egmon periamigdaliano
1302002 Extracción cuerpo extraño en conducto auditivo externo
1502001 Heridas de la cara complicadas: 1 o varias de más de 5 cms., y/o ubicadas en bordes de parpados, labios o ala nasal y/o ,que comprometen músculos, conductos, vasos o nervios
1502002 Heridas de la cara simples: 1 o varias de hasta 5 cms. Que solo comprometen piel
1502021 Colgajo simple único
1602203 Resto del cuerpo hasta 3 lesiones: extirpación, reparación o biopsia, total o parcial, de lesiones benignas cutáneas ,por excisión
1602221 Herida cortante o contusa complicada, reparación y sutura (más de 5 cm)
1602222 Herida cortante o contusa no complicada, reparación y sutura (una o múltiple hasta 5 cms. De largo total que comprometa solo la piel)
1602225 Vaciamiento y curetaje quirúrgico de lesiones quísticas o abscesos
1602241 Curación por medico, quemadura o similar 5 a 10% superfi cie corporal en pabellón
1602224 Resto del cuerpo: extirpación de lesión benigna subepidérmica, incluye tumor solido, quiste epidérmico y lipoma por lesión
1701045 Ecocardiograma bidimensional doppler color
1707034 Cuerpo extraño de bronquio, extracción por vía endoscópica (incluye la endoscopia)
1707037 Intubación traqueal (proc. Aut.)
1801001 Gastroduodenoscopía (incluye esofagoscopía)
1801024 Instalación endoscópica de sonda enteral
1801028 Cuerpo extraño, extracción endoscópica
1801042 Vaciamiento manual de fecaloma
1801035 Ligadura hemorroides
1803019 Hemorroides, trombectomía (proc. Aut.)
1.8) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores
de 40 años.
1.9) Los medicamentos asociados al tratamiento deesclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonifi cación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la
cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
1.10) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas lasdrogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de laesclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la
medida que estén registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
1.11) En caso de Urgencia Ambulatoria en el Prestador Preferente Clínica Santa María, Clínica Dávila y Clínica Dávila Vespucio, se otorgará cobertura de acuerdo al copago fijo establecido en el plan de
salud, según se trate de una Urgencia Adulto, Pediátrica o de Maternidad, y en cada uno de esos casos se distinguirá según corresponde a una atención de urgencia simple o compleja. La Urgencia
se catalogará como simple o compleja de acuerdo a las prestaciones que sean realizadas al beneficiario. El copago fijo no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores derivadas de la
consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán cobertura de acuerdo al plan de salud, según corresponda. Si el afiliado acude a un prestador distinto de Clínica
Santa María, Clínica Dávila o Clínica Dávila Vespucio, la cobertura será la indicada para las prestaciones ambulatorias, de acuerdo al plan de salud. Se deja constancia que si el beneficiario, producto
de la atención de urgencia, debe ser hospitalizado por indicación médica en el prestador preferente, deberá pagar únicamente el copago correspondiente a la hospitalización respectiva, de acuerdo
a los porcentajes y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas en el punto 1.1 precedente. Notas Explicativas del Plan de Salud: Se considerará como compleja la atención
de urgencia ambulatoria, si al paciente se le realiza una resonancia, tac o alguna de las prestaciones incluidas en el siguiente listado: