Preferente
VPRLU2213AV
VANGUARDIA PREMIUM LITE ULTRA AV/2213
Puntuación del plan 5,5
Plan no comercializable
w w w . v i d a t r e s . c l
Tipo de Plan: Individual x Grupal
©[2017] Intuitive Surgical, Inc
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonifi cación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonifi cación
% Tope % TopeVANGUARDIA PREMIUM LITE ULTRA AV/2213
VPRLU2213AV
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Universidad de Los Andes
Clínica San Carlos de Apoquindo
Clínica Santa María
Hospital UC
Clínica Indisa
Clínica Dávila
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
90%
8 UF
Sin Tope
Sala Cuna 3,4 UF
Incubadora 6,4 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 14 UF
Día Cama Transitorio u Observación 6,4 UF
Exámenes de Laboratorio
9 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 64 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10) 40 UF 80 UF
Quimioterapia (1.6) 30 UF 300 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 26 UF 52 UF
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,72 UF Sin Tope
Traslados (5.4) 3 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70%
0,6 UF 6 UF
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
60% Sin Tope Clínica Las Condes
70% Sin Tope Clínica Universidad de Los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo
80% Sin Tope Clínica Santa María, Hospital UC,
Centros Red UC, Integramédica, Clínica Indisa
90% Sin Tope Clínica Dávila
(Sólo con bonos)
Sin Tope
7 V.A.
Sin Tope
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 4,95 UF 3,3 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 4,95 UF 3,3 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Consulta y Atención Integral de Nutricionista 2,2 UF 1,7 UF
Atención Integral de Enfermería 2,2 UF 1,7 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 8,5 UF 8,5 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 30 UF 300 UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
Consulta de Urgencia
70%
1,2 UF 6 UF
Exámenes de laboratorio e imagenología de Urgencia 60% Clínica Las Condes
70% Clínica Universidad de Los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo
80% Clínica Santa María, Hospital UC, Clínica Indisa
90% Clínica Dávila
(Sólo con bonos)
Sin Tope Sin Tope 7 V.A. Sin Tope
Derecho Pabellón ambulatorio
Procedimientos de Urgencia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos y Materiales de Urgencia 1 UF 0,3 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de
Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7) 40% Sin Tope Clínica Las Condes, Clínica Universidad de
Los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa
María, Hospital UC, Clínica Indisa, Clínica Dávila
Sin Tope 25% de la
cobertura genérica Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70% 1,1 UF 1,1 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 35 UF 35 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María
Tipo de Plan: Individual x Grupal
©[2017] Intuitive Surgical, Inc
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
FUN N°
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonifi cación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Bonifi cación
% Tope % TopeVANGUARDIA PREMIUM LITE ULTRA AV/2213
VPRLU2213AV
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario
Bonificación Tope máx año
contrato por
beneficiario% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
100% Sin Tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Universidad de Los Andes
Clínica San Carlos de Apoquindo
Clínica Santa María
Hospital UC
Clínica Indisa
Clínica Dávila
(Sólo con Médicos Staff)
(Sólo con bonos)
90%
8 UF
Sin Tope
Sala Cuna 3,4 UF
Incubadora 6,4 UF
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario 14 UF
Día Cama Transitorio u Observación 6,4 UF
Exámenes de Laboratorio
9 V.A.
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Medicamentos (1.4) (1.10) 64 UF
Materiales e Insumos Clínicos (1.4) (1.10) 40 UF 80 UF
Quimioterapia (1.6) 30 UF 300 UF
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis 26 UF 52 UF
Visita por Médico Tratante y Médico Interconsultor 0,72 UF Sin Tope
Traslados (5.4) 3 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70%
0,6 UF 6 UF
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (1.14)**
Exámenes de Laboratorio
60% Sin Tope Clínica Las Condes
70% Sin Tope Clínica Universidad de Los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo
80% Sin Tope Clínica Santa María, Hospital UC,
Centros Red UC, Integramédica, Clínica Indisa
90% Sin Tope Clínica Dávila
(Sólo con bonos)
Sin Tope
7 V.A.
Sin Tope
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.2)
Radioterapia
Fonoaudiología 4,95 UF 3,3 UF
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional 4,95 UF 3,3 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad hombre (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad mujer (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) (1.13) 2,2 UF 1,7 UF
Consulta y Atención Integral de Nutricionista 2,2 UF 1,7 UF
Atención Integral de Enfermería 2,2 UF 1,7 UF
Prótesis y Órtesis (1.5) 8,5 UF 8,5 UF
Quimioterapia (1.6) Sin Tope 90% 30 UF 300 UF
ATENCIONES DE URGENCIA (1.11)
Consulta de Urgencia
70%
1,2 UF 6 UF
Exámenes de laboratorio e imagenología de Urgencia 60% Clínica Las Condes
70% Clínica Universidad de Los Andes,
Clínica San Carlos de Apoquindo
80% Clínica Santa María, Hospital UC, Clínica Indisa
90% Clínica Dávila
(Sólo con bonos)
Sin Tope Sin Tope 7 V.A. Sin Tope
Derecho Pabellón ambulatorio
Procedimientos de Urgencia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos y Materiales de Urgencia 1 UF 0,3 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de
Obesidad y Cirugía Metabólica (1.7) 40% Sin Tope Clínica Las Condes, Clínica Universidad de
Los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa
María, Hospital UC, Clínica Indisa, Clínica Dávila
Sin Tope 25% de la
cobertura genérica Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (1.7)
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (1.8)
Sólo Cobertura Libre Elección 70% 1,1 UF 1,1 UF
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (1.9) (1.10) 18 UF 210 UF
Cobertura Internacional (1.12) 35 UF 35 UF
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (5.1) Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (5.1) Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María
w w w . v i d a t r e s . c l
• Radiocirugía (Gamma Knife)
• Radiofrecuencia
• Exámenes de Biología Molecular
• Cirugía robótica
• Fertilización asistida de baja y alta complejidad
• Implante coclear
• Cirugía cardíaca endovascular
• Braquiterapia prostática
• Células madre
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 59)
Tipo de Benefi ciario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
w w w . v i d a t r e s . c l
• Radiocirugía (Gamma Knife)
• Radiofrecuencia
• Exámenes de Biología Molecular
• Cirugía robótica
• Fertilización asistida de baja y alta complejidad
• Implante coclear
• Cirugía cardíaca endovascular
• Braquiterapia prostática
• Células madre
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 59)
Tipo de Benefi ciario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:VANGUARDIA PREMIUM LITE ULTRA AV/2213
VPRLU2213AV
PRECIO DEL PLPRECIO DEL PLAN DE SALUD CAN DE SALUD COMPLEMENTOMPLEMENTARIOARIO
El presente plan Vanguardia Premium Lite Ultra AV/2213 otorga la
cobertura detallada en este plan de salud complementario para todas las
prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia V20, que incluye
innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre
las que destacan:
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en elArancel Vanguardia V20,
publicado en la página web www.vidatres.cl.
ARANCEL VANGUARDIA V20:
Identificación Única del Arancel V20
Tope General Anual por Beneficiario 10.000 UF
• Radiocirugía (Gamma Knife)
• Radiofrecuencia
• Exámenes de Biología Molecular
• Cirugía robótica
• Fertilización asistida de baja y alta complejidad
• Implante coclear
• Cirugía cardíaca endovascular
• Braquiterapia prostática
• Células madre
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 59)
Tipo de Benefi ciario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
w w w . v i d a t r e s . c l
• Radiocirugía (Gamma Knife)
• Radiofrecuencia
• Exámenes de Biología Molecular
• Cirugía robótica
• Fertilización asistida de baja y alta complejidad
• Implante coclear
• Cirugía cardíaca endovascular
• Braquiterapia prostática
• Células madre
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 59)
Tipo de Benefi ciario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Precio Base UF
Modalidad del Arancel $
Cotización Legal %
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:VANGUARDIA PREMIUM LITE ULTRA AV/2213
VPRLU2213AV
PRECIO DEL PLPRECIO DEL PLAN DE SALUD CAN DE SALUD COMPLEMENTOMPLEMENTARIOARIO
El presente plan Vanguardia Premium Lite Ultra AV/2213 otorga la
cobertura detallada en este plan de salud complementario para todas las
prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia V20, que incluye
innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre
las que destacan:
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en elArancel Vanguardia V20,
publicado en la página web www.vidatres.cl.
ARANCEL VANGUARDIA V20:
Identificación Única del Arancel V20
Tope General Anual por Beneficiario 10.000 UF