PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS HOSPITALARIAS (c) 100% (Sólo con Médicos Staff ) (b) Sin Tope Clínica Dávila (Hab. Individual Simple) Clínica Vespucio (Hab. Individual Simple) Sin Tope 50%(b) Habitación Individual Simple en: Clínica Santa María Clínica Indisa Clínica Tabancura DÍA CAMA6 UF SALA CUNA2,6 UF INCUBADORA6 UF DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O CORONARIO10 UF DÍA CAMA TRANSITORIO OBSERVACIÓN6 UF EXÁMENES DE LABORATORIO2,5 veces AVT16 IMAGENOLOGÍA2,5 veces AVT16 DERECHO PABELLÓN7,0 veces AVT16 KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA2,5 veces AVT16 PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS7,25 veces AVT16 CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA0,6 UF MEDICAMENTOS (d) (q)50 UF MATERIALES CLÍNICOS (d) (q)25 UF50 UF50 UF PRÓTESIS Y ÓRTESIS HOSPITALARIA18 UF36 UFSólo Libre Elección PRESTACIONES AMBULATORIAS 80% Sin Tope Sólo Libre Elección CONSULTA MÉDICA0,5 UF EXÁMENES DE LABORATORIO1,2 veces AVT16 IMAGENOLOGÍA1,4 veces AVT16 PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS (q)1,8 veces AVT16 DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO5,3 veces AVT16 FONOAUDIOLOGÍA2,0 veces AVT166,5 UF KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA2,0 veces AVT167,5 UF PRÓTESIS Y ÓRTESIS AMBULATORIAS (e)2,0 veces AVT1613 UF ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y ENFERMERÍA (f)1,8 veces AVT162,5 UF PRESTACIONES DENTALES (PAD) (r)40%1 vez AVT162 UF DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (q)100%18 UF180 UFSólo Libre Elección PRESTACIONES RESTRINGIDAS PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)25% de la cobertura genérica Sin Tope Sólo Libre ElecciónPRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA REFRACTIVA (h)50% de la cobertura genérica CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA80%0,5 UF3,5 UF OTRAS PRESTACIONES TRASLADOS (i) 80% 2,5 veces AVT165 UF Sólo Libre Elección MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j)0,7 UF0,7 UF MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE (k) (q)18 UF210 UF ATENCIONES DE URGENCIA80%de cobertura con topes de libre elección en prestaciones ambulatorias La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)www.vidatres.cl Tipo de Plan:Individual xGrupal PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO FUN N° PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN (a)MONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (l) OFERTA PREFERENTE (b) (**)MONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (l) PRESTADORES DERIVADOS (m) BonificaciónBonificación %Tope%Tope VANGUARDIA PLUS REGIONAL 01/A1 VRVP01A1 Vanguardia Plus Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario:VRVP/01 ■Tope General Anual por Beneficiario UF 6.500 (l) ■Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (o) ■Cobertura Internacional (p) ■Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189 inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud
www.vidatres.cl Tipo de Beneficiario EdadCotizantesCargas Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. (Años)HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21,401,401,401,40 2 a menos de 51,001,000,400,40 5 a menos de 101,001,000,400,40 10 a menos de 151,001,000,400,40 15 a menos de 201,002,000,400,40 20 a menos de 251,002,000,400,60 25 a menos de 301,002,000,601,60 30 a menos de 351,003,001,001,60 35 a menos de 401,003,001,001,60 40 a menos de 451,202,501,201,60 45 a menos de 501,302,501,301,60 50 a menos de 551,602,501,601,60 55 a menos de 602,102,502,101,60 60 a menos de 652,302,702,302,70 65 a menos de 703,003,003,003,00 70 a menos de 753,003,003,003,00 75 a menos de 803,003,003,003,00 80 y más3,003,003,003,00 TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 58) - Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el paciente solicite la prestación. - En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la Isapre. TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE (mientras sea médicamente aconsejable) PRESTACIÓNN° DÍAS Consulta Médica10 días Exámenes de Laboratorio4 días Imagenología4 días Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos5 días Intervenciones Quirúrgicas Programadas9 días Precio Base UF Precio Total Plan UFVANGUARDIA PLUS REGIONAL 01/A1 VRVP01A1 Nombre Arancel AVT16 (*) Unidad Arancel Pesos Arancel Vanguardia AVT16: El presente planVanguardia Plus Regional 01/A1otorga la cobertura detallada en este plan de salud complementario para todas las prestaciones comprendidas en elArancel Vanguardia AVT16, que incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan: •Radiocirugía (Gamma Knife)•Implante coclear •Radiofrecuencia•Cirugía cardíaca endovascular •Exámenes de Biología Molecular•Braquiterapia prostática •Cirugía robótica•Células madre •Fertilización asistida de baja y alta complejidad Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en elArancel Vanguardia AVT16, publicado en la página web www.vidatres.cl. Vanguardia PlusNombre Afi liado (a): Rut Afi liado (a): Ciudad: Fecha: FIRMA Y TIMBRE ISAPREFIRMA DE AFILIADOHuella dactilar Afi liado