Catastrófico | Full
Alemana Regional Plan Full
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Póliza Particular
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PLAN BASE
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se entenderá por
Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado, recaerán
sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con excepción de aquellas que son
propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo Contratante de esta Póliza, deberá tener relación con
el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos, los hijos del
cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra persona que el Contratante
o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan una relación de consanguinidad o afinidad
con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia de un Evento
cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días. Para
estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados en los
números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y solo si el parto ha ocurrido
en los prestadores preferentes. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los procedimientos y
requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo Segundo de
las Condiciones Generales de la Póliza.
b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los procedimientos y
requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo Segundo de
las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración Personal de Salud
y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular o de
los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo caso la Declaración Personal de Salud y Actividades
Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante o Asegurado Titular.
PLAN BASE
1.- ASEGURADOS, CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD, EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
1.1 Asegurado Titular y Dependiente.
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales de esta Póliza, se entenderá por
Asegurados las siguientes personas:
Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza. Si el Contratante no tiene la calidad de Asegurado, recaerán
sobre él todas las obligaciones y derechos que emanan del contrato de seguros, con excepción de aquellas que son
propias del Asegurado. Si el Asegurado Titular no es el mismo Contratante de esta Póliza, deberá tener relación con
el Contratante, ya sea familiar o contractual.
Asegurado Dependiente: Cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular, sus hijos, los hijos del
cónyuge o conviviente civil, sus padres, los padres del cónyuge o conviviente civil y otra persona que el Contratante
o Asegurado Titular desee incorporar a la Póliza, siempre y cuando tengan una relación de consanguinidad o afinidad
con éste.
1.2 Condiciones de Asegurabilidad relativos a la edad de ingreso y permanencia
La Compañía entregará las coberturas establecidas a los Asegurados, sólo si la fecha de ocurrencia de un Evento
cubierto por esta Póliza y descrito más adelante es posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta Póliza.
La edad mínima del Contratante o el Asegurado Titular para contratar la Póliza será de 18 años.
La edad máxima de ingreso de los Asegurados a la Póliza será de 64 años y 364 días de edad.
La edad máxima de permanencia para todos los Asegurados de esta Póliza será hasta los 110 años y 364 días. Para
estos efectos, la edad se calculará a la fecha de la renovación de la Póliza estipulada en estas Condiciones Particulares.
Los recién nacidos podrán ingresar como Asegurados desde:
a) 0 días de vida hasta 60 días de vida para los hijos recién nacidos distintos a aquellos indicados en los
números 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la Póliza y solo si el parto ha ocurrido
en los prestadores preferentes. A partir de los 61 días de vida deberá someterse a los procedimientos y
requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo Segundo de
las Condiciones Generales de la Póliza.
b) 14 días de vida para todos los otros recién nacidos, los cuales deberán someterse a los procedimientos y
requisitos establecidos en el Numeral 13 de estas Condiciones Particulares y el Artículo Décimo Segundo de
las Condiciones Generales de la Póliza.
La edad de ingreso se calcula el día de inicio de vigencia de la Póliza.
Los Asegurados Dependientes mayores de 18 años deberán firmar el documento de Declaración Personal de Salud
y Actividades Riesgosas, salvo que se trate del cónyuge o conviviente civil del Contratante o Asegurado Titular o de
los hijos de ellos hasta los 24 años y 364 días de edad, en cuyo caso la Declaración Personal de Salud y Actividades
Riesgosas deberá ser firmada por el Contratante o Asegurado Titular.
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2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Eventos definidos como tales en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales
según los Cuadros de Coberturas especificados a continuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo Quinto de las
Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema Previsional de Salud Isapre y Fonasa
tramo B, C y D, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado, hasta los
Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de coberturas y otras especificaciones detalladas en
estas Condiciones Particulares y en el Artículo Séptimo de las Condiciones Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigido
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra b) de las Condiciones Generales de la Póliza,
en aquellos casos en que las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte menor al
porcentaje de bonificación mínimo exigido, como cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras
coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje y sobre ellos aplicará los topes,
deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de
Coberturas, señalados más adelante.
El porcentaje de bonificación mínima exigido en estas Condiciones Particulares es de un 30%. Por lo tanto,
la Compañía considerará como gasto de cada evento para los efectos de determinar la cobertura hasta el 70% del
valor correspondiente a los Gastos Reembolsables, monto respecto del cual se aplicarán las coberturas, montos
máximos de gastos a reembolsar, deducibles, porcentajes y topes de la póliza. Consecuentemente, cuando la
cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho sean
menor al 30% señalado, la diferencia resultante para completar dicho porcentaje de bonificación mínima exigida será
siempre de cargo del asegurado.
Importante: El porcentaje de bonificación mínima exigido es de naturaleza distinta a los deducibles definidos en el
numeral 7 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza:
Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión, con internación de a lo menos una noche, ocurrida durante la vigencia anual
de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en el Artículo Segundo de las
Condiciones Generales. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración del Evento será desde que el
Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el Alta Hospitalaria, concepto también definido
en el Artículo Quinto de dichas Condiciones Generales.
2.- COBERTURAS
2.1 Este seguro cubre Eventos definidos como tales en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales
según los Cuadros de Coberturas especificados a continuación.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos Reembolsables
efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo Quinto de las
Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura del Sistema Previsional de Salud Isapre y Fonasa
tramo B, C y D, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado, hasta los
Montos Máximos de Gastos a Reembolsar, los porcentajes de coberturas y otras especificaciones detalladas en
estas Condiciones Particulares y en el Artículo Séptimo de las Condiciones Generales de la Póliza.
2.2 Porcentaje de Bonificación Mínima Exigido
De acuerdo a lo establecido en el Artículo Séptimo, número 7.2, letra b) de las Condiciones Generales de la Póliza,
en aquellos casos en que las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte menor al
porcentaje de bonificación mínimo exigido, como cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras
coberturas de salud a que éste tenga derecho, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
Prestador considerando para ello los gastos que excedan el señalado porcentaje y sobre ellos aplicará los topes,
deducibles y el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de
Coberturas, señalados más adelante.
El porcentaje de bonificación mínima exigido en estas Condiciones Particulares es de un 30%. Por lo tanto,
la Compañía considerará como gasto de cada evento para los efectos de determinar la cobertura hasta el 70% del
valor correspondiente a los Gastos Reembolsables, monto respecto del cual se aplicarán las coberturas, montos
máximos de gastos a reembolsar, deducibles, porcentajes y topes de la póliza. Consecuentemente, cuando la
cobertura del sistema previsional de salud del Asegurado y otras coberturas de salud a que éste tenga derecho sean
menor al 30% señalado, la diferencia resultante para completar dicho porcentaje de bonificación mínima exigida será
siempre de cargo del asegurado.
Importante: El porcentaje de bonificación mínima exigido es de naturaleza distinta a los deducibles definidos en el
numeral 7 de estas Condiciones Particulares y ambos son de cargo del Asegurado.
2.3 Evento cubierto por esta Póliza:
Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión, con internación de a lo menos una noche, ocurrida durante la vigencia anual
de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en el Artículo Segundo de las
Condiciones Generales. Para los efectos de esta Póliza, el plazo máximo de duración del Evento será desde que el
Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el Alta Hospitalaria, concepto también definido
en el Artículo Quinto de dichas Condiciones Generales.
3
3.- MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR Y CUADROS DE COBERTURAS PARA EVENTO
HOSPITALARIO DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICO
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos
hasta el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar durante la vigencia anual de la Póliza, los que se detallan a
continuación:
Monto Máximo de Gastos a
Reembolsar (*)
Tramo Edad por Asegurado Prestadores
Preferentes
En Otros Prestadores
dentro de Chile
0 años - 74 años y 364 días UF 10.000 UF 5.000
75 años – 110 años y 364
días UF 3.000 UF 1.500
(*) Los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El Monto
Máximo de Gastos a Reembolsar para cada Tramo de Edad nunca será superior al señalado en la columna referida
a Prestadores Preferentes.
Para cada Evento Hospitalario de Alto Costo se considerará el tope señalado que corresponda al conjunto de
Prestadores Preferentes o de Otros Prestadores dentro de Chile, según la columna y los rangos de edad indicados.
Este monto aplica para la suma de Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológicos cubiertos por la Póliza y por
cada Asegurado.
3.1 Cuadro de Coberturas para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
3.1.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% 10%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los gastos
por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este
cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
3.- MONTO MAXIMO DE GASTOS A REEMBOLSAR Y CUADROS DE COBERTURAS PARA EVENTO
HOSPITALARIO DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICO
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos
hasta el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar durante la vigencia anual de la Póliza, los que se detallan a
continuación:
Monto Máximo de Gastos a
Reembolsar (*)
Tramo Edad por Asegurado Prestadores
Preferentes
En Otros Prestadores
dentro de Chile
0 años - 74 años y 364 días UF 10.000 UF 5.000
75 años – 110 años y 364
días UF 3.000 UF 1.500
(*) Los Montos Máximos de Gastos a Reembolsar indicados en este cuadro no son sumables entre sí. El Monto
Máximo de Gastos a Reembolsar para cada Tramo de Edad nunca será superior al señalado en la columna referida
a Prestadores Preferentes.
Para cada Evento Hospitalario de Alto Costo se considerará el tope señalado que corresponda al conjunto de
Prestadores Preferentes o de Otros Prestadores dentro de Chile, según la columna y los rangos de edad indicados.
Este monto aplica para la suma de Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológicos cubiertos por la Póliza y por
cada Asegurado.
3.1 Cuadro de Coberturas para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
3.1.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% 20%
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% 20%
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) 20%
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% 10%
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los gastos
por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este
cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
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Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”,
el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías, exámenes de
diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación que
corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización 20% 10%
Gastos por Servicios Hospitalarios 20% 10%
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 20% (*) 10%
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los gastos
por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este
cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”,
el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías, exámenes de
diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación que
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”,
el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías, exámenes de
diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación que
corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
3.1.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización 20% 10%
Gastos por Servicios Hospitalarios 20% 10%
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 20% (*) 10%
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En caso que otro profesional médico externo a éstos genere los gastos
por atención médica, se aplicará el porcentaje correspondiente en “Otros Prestadores dentro de Chile” de este
cuadro.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
En caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”,
el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para cirugías, exámenes de
diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica, según la prestación que
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corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación
a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o
pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos
en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.1.2.
3.2 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen el contrato de
seguro, y solo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores Preferentes, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos por el
Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea,
complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en general. Asimismo, se dará
cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando estén debidamente incorporados a la Póliza,
de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales y en estas Condiciones
Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la
Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son, embarazos y partos múltiples, y
aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la gestación ha sido a
consecuencia de un tratamiento médico, tal como fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación
ovárica con fines reproductivos, y embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos embarazos,
cuando la fecha de gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza,
todas las cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos a los
Prestadores Preferentes.
En aquellos casos en que el Plan de Isapre del Asegurado otorgue cobertura no restringida ni limitada a una
proporción de los meses del embarazo y no a todos, la Compañía otorgará la cobertura del Numeral 3.2.1 a) a los
Gastos Reembolsables efectivamente incurridos correspondiente a esa misma proporción de meses. La proporción
de meses de embarazo restantes tendrá la cobertura del Numeral 3.2.1 b) o 3.2.2, según corresponda, para lo cual
el tope de UF 25 señalado en esos cuadros se debe multiplicar por el factor correspondiente a esta proporción.
corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Para efectos del Numeral 3.1, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación
a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o
pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos
en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.1.2.
3.2 Maternidad
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 15 de las Condiciones Generales que rigen el contrato de
seguro, y solo si las atenciones de maternidad son efectuadas por los Prestadores Preferentes, la Compañía
reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos por el
Asegurado, provenientes de embarazo, complicaciones del embarazo, parto normal o parto por cesárea,
complicaciones del parto, abortos, enfermedades a causa del embarazo y maternidad en general. Asimismo, se dará
cobertura a los hijos nacidos de dichos embarazos, siempre y cuando estén debidamente incorporados a la Póliza,
de acuerdo a lo establecido en el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones Generales y en estas Condiciones
Particulares.
Las exclusiones comprendidas en los numerales 16 y 17 del Artículo Sexto de las Condiciones Generales de la
Póliza se mantienen. Las exclusiones comprendidas en dichos numerales son, embarazos y partos múltiples, y
aquellas prestaciones otorgadas a los hijos nacidos de dichos embarazos, cuando la gestación ha sido a
consecuencia de un tratamiento médico, tal como fertilización asistida, inseminación intrauterina o estimulación
ovárica con fines reproductivos, y embarazos, partos y prestaciones otorgadas a hijos nacidos de dichos embarazos,
cuando la fecha de gestación es anterior a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza,
todas las cuales se mantienen sin cobertura.
Esta Póliza no otorga cobertura de maternidad para atenciones en otros Prestadores de salud distintos a los
Prestadores Preferentes.
En aquellos casos en que el Plan de Isapre del Asegurado otorgue cobertura no restringida ni limitada a una
proporción de los meses del embarazo y no a todos, la Compañía otorgará la cobertura del Numeral 3.2.1 a) a los
Gastos Reembolsables efectivamente incurridos correspondiente a esa misma proporción de meses. La proporción
de meses de embarazo restantes tendrá la cobertura del Numeral 3.2.1 b) o 3.2.2, según corresponda, para lo cual
el tope de UF 25 señalado en esos cuadros se debe multiplicar por el factor correspondiente a esta proporción.
6
3.2.1 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
a) Para sistema de salud previsional SIN limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas para
maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% Sin Cobertura
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% Sin Cobertura
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) Sin Cobertura
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% Sin Cobertura
b) Para sistema de salud previsional CON limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas para
maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) o c) del cuadro anterior.
100% con tope de UF
25; no aplica deducible
(*)
Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
3.2.1 Cuadros de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
CON sistema de salud previsional vigente que otorga cobertura en el Prestador.
a) Para sistema de salud previsional SIN limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas para
maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
a) Gastos de Hospitalización 100% Sin Cobertura
b) Gastos por Servicios Hospitalarios 100% Sin Cobertura
c) Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización 100% (*) Sin Cobertura
d) Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
e) Gastos de Prestaciones señaladas en las letras a), b) o c) anteriores,
sin cobertura del Sistema de Salud Previsional Isapres o prestaciones
no aranceladas, coberturas reducidas, limitadas o restringidas, o con
cobertura de la prestación distinta a la establecida en el Plan
contratado
20% Sin Cobertura
b) Para sistema de salud previsional CON limitaciones, reducciones o restricciones de coberturas para
maternidad.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores
Preferentes
Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Prestaciones incluidas en a), b) o c) del cuadro anterior.
100% con tope de UF
25; no aplica deducible
(*)
Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
7
3.2.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.2, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación
a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o
pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos
en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.2
4.- Ampliación de cobertura para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
Para efectos de esta Póliza, se considerará también como Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico:
Aquellas hospitalizaciones con internación sin que el Asegurado pernocte, siempre que el sistema de salud
previsional haya otorgado la cobertura correspondiente a “Prestaciones Hospitalarias” y no a “Prestaciones
Ambulatorias” u “Otras”.
5.- CONDICIONES COMUNES APLICABLES A LOS EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
5.1 Arancel Aplicable.
De acuerdo con lo estipulado en el Artículo Quinto de las Definiciones de las Condiciones Generales de la Póliza,
para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora
3.2.2 Cuadro de Coberturas para Gastos Reembolsables efectivamente incurridos, aplicable a Asegurados
SIN sistema de salud previsional vigente, o SIN cobertura en el Prestador.
Porcentaje de Coberturas según Prestador
Prestaciones Prestadores Preferentes Otros Prestadores dentro de
Chile
Gastos de Hospitalización
100% con tope de UF 25; no aplica
deducible.
Sin Cobertura
Gastos por Servicios Hospitalarios Sin Cobertura
Gastos por Atención Médica durante la Hospitalización (*) Sin Cobertura
Gastos Ambulatorios u otros gastos Sin Cobertura Sin Cobertura
(*) Para prestaciones otorgadas por los Prestadores Preferentes, el porcentaje de cobertura de gastos por atención
médica será el indicado en este cuadro sólo si el Asegurado elige a su médico tratante de entre aquellos
pertenecientes al staff institucional, listados por el Prestador Preferente o Acreditados por éste (con tope arancel
staff institucional del Prestador Preferente). En los otros casos, los gastos por atención médica no tendrán cobertura.
Todos los porcentajes de coberturas antes señaladas se aplican con posterioridad a los aportes del sistema de salud
previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y de la
aplicación del porcentaje de bonificación mínimo exigido definido en el Numeral 2.2.
Los montos correspondientes a coberturas del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras
coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado no constituyen Gastos Reembolsables.
En caso de que el valor de alguna prestación exceda el valor de referencia contenido en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, la Compañía reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador, como máximo, el
monto que resulte de deducir a este valor referencial el reembolso del sistema de salud previsional, seguros
complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado. A este monto resultante se
aplicarán los porcentajes contenidos en los Cuadros de Coberturas.
Para efectos del Numeral 3.2, en aquellos casos en que el Asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional
y durante la vigencia de esta Póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación
a la otorgada al momento de contratar esta Póliza, ya sea por voluntad o decisión del Asegurado, por razones legales,
reglamentarias o de cualquier otra índole, la Compañía calculará los gastos a ser reembolsados al Asegurado o
pagados al Prestador aplicando sobre ellos el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos
en el Cuadro de Coberturas del Numeral 3.2.2
4.- Ampliación de cobertura para Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico
Para efectos de esta Póliza, se considerará también como Evento Hospitalario de Alto Costo No Oncológico:
Aquellas hospitalizaciones con internación sin que el Asegurado pernocte, siempre que el sistema de salud
previsional haya otorgado la cobertura correspondiente a “Prestaciones Hospitalarias” y no a “Prestaciones
Ambulatorias” u “Otras”.
5.- CONDICIONES COMUNES APLICABLES A LOS EVENTOS CUBIERTOS POR ESTA PÓLIZA
5.1 Arancel Aplicable.
De acuerdo con lo estipulado en el Artículo Quinto de las Definiciones de las Condiciones Generales de la Póliza,
para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora
8
utilizará como referencia el Arancel del Prestador denominado “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”.
El Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco está compuesto por un arancel de prestaciones, un arancel
de honorarios médicos y un arancel de drogas y medicamentos.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica,
según la prestación a reembolsar que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Si no fuera posible establecer similitud alguna se considerará, razonablemente, el valor más conveniente para el
Asegurado dentro de este Arancel, considerando la complejidad de la prestación médica que le fue realizada o el
tipo de Drogas o Medicamentos que se utilizó. En ninguna circunstancia se considerará un valor de referencia que
no sea de este Arancel.
5.2 Tipo de Habitación
Para efectos de los numerales 3 y 4 precedentes, este seguro cubrirá las hospitalizaciones en Habitación Individual,
de acuerdo con lo definido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales que rigen el contrato.
5.3 Prestadores Preferentes
Las partes acuerdan que la red de prestadores preferentes se encuentra publicada en la página web de la Compañía
www.alemanaseguros.cl. Asimismo las partes acuerdan que esta red de prestadores preferentes puede sufrir
modificaciones en el tiempo, lo cual será debidamente comunicado al contratante de la póliza, de acuerdo lo
establecido en las Condiciones Generales del contrato.
6.- CALCULO DE PRIMAS
6.1 Tramos de Edad y Calculo de las Primas:
La Prima para este seguro se expresa en UF (Unidad de Fomento) y será convertida a pesos para su cobro en el
equivalente a la UF vigente el primer día de cada mes de cobertura o cobro, según corresponda.
La Prima se determina según el rango de edad donde se encuentren el o los Asegurados de esta Póliza. Queda
convenido por las partes que el alza de Prima, que corresponda según cambio en el tramo de edad más adelante
detallado, se materializará en la fecha de renovación del presente contrato.
Tramo Edad por Asegurado Prima Mensual con IVA
0 años – 17 años y 364 días UF 0.11
18 años - 24 años y 364 días UF 0.22
25 años - 34 años y 364 días UF 0.41
35 años - 44 años y 364 días UF 0.47
45 años - 54 años y 364 días UF 0.58
55 años - 64 años y 364 días UF 0.92
65 años - 75 años y 364 días UF 1.29
76 años - 80 años y 364 días UF 2.08
81 años - 86 años y 364 días UF 2.52
87 años - 90 años y 364 días UF 4.32
91 años - 95 años y 364 días UF 4.68
96 años - 110 años y 364 días UF 4.82
utilizará como referencia el Arancel del Prestador denominado “Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco”.
El Arancel Institucional de Clínica Alemana de Temuco está compuesto por un arancel de prestaciones, un arancel
de honorarios médicos y un arancel de drogas y medicamentos.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso de que alguna prestación no esté contemplada en el “Arancel Institucional de
Clínica Alemana de Temuco”, el valor de referencia no podrá ser superior al valor más alto que el considerado para
cirugías, exámenes de diagnóstico, procedimientos y servicios similares o del mismo tipo y especialidad médica,
según la prestación a reembolsar que corresponda y contenido dentro de este mismo Arancel.
Si no fuera posible establecer similitud alguna se considerará, razonablemente, el valor más conveniente para el
Asegurado dentro de este Arancel, considerando la complejidad de la prestación médica que le fue realizada o el
tipo de Drogas o Medicamentos que se utilizó. En ninguna circunstancia se considerará un valor de referencia que
no sea de este Arancel.
5.2 Tipo de Habitación
Para efectos de los numerales 3 y 4 precedentes, este seguro cubrirá las hospitalizaciones en Habitación Individual,
de acuerdo con lo definido en el Artículo Quinto de las Condiciones Generales que rigen el contrato.
5.3 Prestadores Preferentes
Las partes acuerdan que la red de prestadores preferentes se encuentra publicada en la página web de la Compañía
www.alemanaseguros.cl. Asimismo las partes acuerdan que esta red de prestadores preferentes puede sufrir
modificaciones en el tiempo, lo cual será debidamente comunicado al contratante de la póliza, de acuerdo lo
establecido en las Condiciones Generales del contrato.
6.- CALCULO DE PRIMAS
6.1 Tramos de Edad y Calculo de las Primas:
La Prima para este seguro se expresa en UF (Unidad de Fomento) y será convertida a pesos para su cobro en el
equivalente a la UF vigente el primer día de cada mes de cobertura o cobro, según corresponda.
La Prima se determina según el rango de edad donde se encuentren el o los Asegurados de esta Póliza. Queda
convenido por las partes que el alza de Prima, que corresponda según cambio en el tramo de edad más adelante
detallado, se materializará en la fecha de renovación del presente contrato.
Tramo Edad por Asegurado Prima Mensual con IVA
0 años – 17 años y 364 días UF 0.11
18 años - 24 años y 364 días UF 0.22
25 años - 34 años y 364 días UF 0.41
35 años - 44 años y 364 días UF 0.47
45 años - 54 años y 364 días UF 0.58
55 años - 64 años y 364 días UF 0.92
65 años - 75 años y 364 días UF 1.29
76 años - 80 años y 364 días UF 2.08
81 años - 86 años y 364 días UF 2.52
87 años - 90 años y 364 días UF 4.32
91 años - 95 años y 364 días UF 4.68
96 años - 110 años y 364 días UF 4.82
9
Para efectos de la aplicación de los cambios de tramo de edad de los Asegurados, la Compañía no estará obligada
a enviar una comunicación dado que la aceptación de estas Condiciones Particulares importa una aceptación
expresa del cambio de Prima, que irán ocurriendo en un tiempo y plazo previamente conocidos por el Contratante o
Asegurado.
6.2 Pago por medio de cobros automáticos (PAC o PAT):
Conforme a los señalado en la Circular N° 1499 de la Comisión para el Mercado Financiero, se deja constancia que
el pago de la Prima se efectuará mediante la modalidad de PAC (autorización de descuento en cuenta corriente
bancaria) o PAT (autorización de descuento en tarjeta de crédito), por lo que las condiciones del mandato que
autorizan estas modalidades de pago forman parte integrante de las Condiciones Particulares de esta Póliza.
7.- DEDUCIBLES
Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún Evento cubierto
por esta Póliza y que son siempre de su cargo.
7.1 Deducible para los Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológico
El Deducible se aplicará por cada Asegurado, por Enfermedad y por la vigencia anual de la Póliza.
a.- Deducible según el porcentaje de Cobertura del sistema de salud previsional, seguros complementarios
y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado.
En caso que las prestaciones sean otorgadas por alguno de los Prestadores Preferentes, esta Póliza podrá tener un
Deducible reducido para el Asegurado según el porcentaje de cobertura señaladas en las letras a.1 y a.2, que
representen los aportes del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a
que tenga derecho el Asegurado, acumulativamente, para este efecto denominados “APORTES”, sobre el total
resultante de la suma de tales APORTES y del monto de los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos. Para
estos efectos, los APORTES son los referidos a las prestaciones que dieron origen a Gastos Reembolsables.
a.1.- Deducible aplicable para Asegurados hasta de 74 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura Prestadores Preferentes En Otros Prestadores dentro
de Chile
Menor a 40% UF 25 UF 25
Igual o mayor a 40% y menor a 60% UF 18 UF 25
Igual o mayor a 60% y menor a 80% UF 10 UF 25
Igual o mayor a 80% UF 0 UF 25
Para efectos de la aplicación de los cambios de tramo de edad de los Asegurados, la Compañía no estará obligada
a enviar una comunicación dado que la aceptación de estas Condiciones Particulares importa una aceptación
expresa del cambio de Prima, que irán ocurriendo en un tiempo y plazo previamente conocidos por el Contratante o
Asegurado.
6.2 Pago por medio de cobros automáticos (PAC o PAT):
Conforme a los señalado en la Circular N° 1499 de la Comisión para el Mercado Financiero, se deja constancia que
el pago de la Prima se efectuará mediante la modalidad de PAC (autorización de descuento en cuenta corriente
bancaria) o PAT (autorización de descuento en tarjeta de crédito), por lo que las condiciones del mandato que
autorizan estas modalidades de pago forman parte integrante de las Condiciones Particulares de esta Póliza.
7.- DEDUCIBLES
Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún Evento cubierto
por esta Póliza y que son siempre de su cargo.
7.1 Deducible para los Eventos Hospitalarios de Alto Costo No Oncológico
El Deducible se aplicará por cada Asegurado, por Enfermedad y por la vigencia anual de la Póliza.
a.- Deducible según el porcentaje de Cobertura del sistema de salud previsional, seguros complementarios
y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado.
En caso que las prestaciones sean otorgadas por alguno de los Prestadores Preferentes, esta Póliza podrá tener un
Deducible reducido para el Asegurado según el porcentaje de cobertura señaladas en las letras a.1 y a.2, que
representen los aportes del sistema de salud previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a
que tenga derecho el Asegurado, acumulativamente, para este efecto denominados “APORTES”, sobre el total
resultante de la suma de tales APORTES y del monto de los Gastos Reembolsables efectivamente incurridos. Para
estos efectos, los APORTES son los referidos a las prestaciones que dieron origen a Gastos Reembolsables.
a.1.- Deducible aplicable para Asegurados hasta de 74 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura Prestadores Preferentes En Otros Prestadores dentro
de Chile
Menor a 40% UF 25 UF 25
Igual o mayor a 40% y menor a 60% UF 18 UF 25
Igual o mayor a 60% y menor a 80% UF 10 UF 25
Igual o mayor a 80% UF 0 UF 25
10
a.2.- Deducible aplicable para Asegurados desde los 75 años y hasta 110 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura Prestadores
Preferentes
En Otros Prestadores dentro de
Chile
Menor a 40% UF 50 UF 50
Igual o mayor a 40% y menor a 60% UF 35 UF 50
Igual o mayor a 60% y menor a 80% UF 20 UF 50
Igual o mayor a 80% UF 0 UF 50
b.- Deducible para Asegurados hasta 40 años y 364 días de edad
Deducible Aplicable a 5 Enfermedades (*)
Prestadores Preferentes En Otros Prestadores dentro
de Chile
Hasta 40 años y 364 días UF 0 UF 50
(*) Cirugía Coronaria, Infarto Agudo al Miocardio, Hemorragia Cerebral, Disrafias Espinales y
Colecistectomía preventiva de Cáncer Vesicular.
7.2 Condiciones Comunes a la Aplicación del Deducible
Cualquiera sea el Deducible aplicable a un Evento cubierto por la Póliza, las partes acuerdan que la Compañía
Aseguradora reembolsará gastos médicos al Asegurado o pagará al Prestador después de haber sido consumido el
Deducible aplicable, según corresponda.
8.- Tratamiento del Pago Asociado a Diagnóstico (PAD): En las hospitalizaciones señaladas en el cuadro
siguiente y cuya forma de pago al Prestador Preferente sea a través del denominado “Bono PAD” que entrega
Fonasa, la Compañía aplicará un deducible de UF 5. Lo anterior es sin perjuicio de la aplicación de los cuadros de
cobertura de estas Condiciones Particulares y exclusiones contempladas en las Condiciones Generales de la póliza.
Código Fonasa Nombre Cirugía
2501009 Parto (incluye tamizaje auditivo recién nacido)
2501001 Colelitiasis (Cálculos biliares)
2501018 Criptorquidia
2501004 Hernia abdominal simple
2501047 Inestabilidad de Rodilla
2501035 Meniscectomía
2501026 Prolapso vaginal anterior y/o posterior
2501038 Ruptura Manguito Rotador
2501037 Síndrome del Túnel Carpiano
2501014 Enfermedad crónica de las amígdalas
2501015 Vegetaciones Adenoides
2501017 Fimosis
a.2.- Deducible aplicable para Asegurados desde los 75 años y hasta 110 años y 364 días de edad.
Deducibles Según Porcentaje de Cobertura (Aportes)
Porcentajes de cobertura Prestadores
Preferentes
En Otros Prestadores dentro de
Chile
Menor a 40% UF 50 UF 50
Igual o mayor a 40% y menor a 60% UF 35 UF 50
Igual o mayor a 60% y menor a 80% UF 20 UF 50
Igual o mayor a 80% UF 0 UF 50
b.- Deducible para Asegurados hasta 40 años y 364 días de edad
Deducible Aplicable a 5 Enfermedades (*)
Prestadores Preferentes En Otros Prestadores dentro
de Chile
Hasta 40 años y 364 días UF 0 UF 50
(*) Cirugía Coronaria, Infarto Agudo al Miocardio, Hemorragia Cerebral, Disrafias Espinales y
Colecistectomía preventiva de Cáncer Vesicular.
7.2 Condiciones Comunes a la Aplicación del Deducible
Cualquiera sea el Deducible aplicable a un Evento cubierto por la Póliza, las partes acuerdan que la Compañía
Aseguradora reembolsará gastos médicos al Asegurado o pagará al Prestador después de haber sido consumido el
Deducible aplicable, según corresponda.
8.- Tratamiento del Pago Asociado a Diagnóstico (PAD): En las hospitalizaciones señaladas en el cuadro
siguiente y cuya forma de pago al Prestador Preferente sea a través del denominado “Bono PAD” que entrega
Fonasa, la Compañía aplicará un deducible de UF 5. Lo anterior es sin perjuicio de la aplicación de los cuadros de
cobertura de estas Condiciones Particulares y exclusiones contempladas en las Condiciones Generales de la póliza.
Código Fonasa Nombre Cirugía
2501009 Parto (incluye tamizaje auditivo recién nacido)
2501001 Colelitiasis (Cálculos biliares)
2501018 Criptorquidia
2501004 Hernia abdominal simple
2501047 Inestabilidad de Rodilla
2501035 Meniscectomía
2501026 Prolapso vaginal anterior y/o posterior
2501038 Ruptura Manguito Rotador
2501037 Síndrome del Túnel Carpiano
2501014 Enfermedad crónica de las amígdalas
2501015 Vegetaciones Adenoides
2501017 Fimosis
11
Queda expresamente establecido que este deducible de UF 5 solo aplica en las cirugías / hospitalizaciones que
encuentren cobertura en esta póliza y no será aplicable a cualquier otro Evento de Hospitalización de Alto Costo No
Oncológico, diferentes a las indicadas en el cuadro anterior.
9.- EXCLUSIONES.
Son las establecidas en las Condiciones Generales, depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero bajo el
código POL320190153, salvo que algunas de ellas sean cubiertas dada su liberación y cobertura a través de estas
Condiciones Particulares.
10.- DENUNCIA DE SINIESTROS.
El Asegurado deberá dar aviso en el plazo de 60 días corridos contados desde la fecha de ocurrencia del Evento.
Cada Gasto Reembolsable deberá ser presentado a la Compañía dentro de un plazo máximo de sesenta (60) días
corridos, contados desde la fecha de emisión del documento que acredite dicho gasto.
El procedimiento de denuncia y liquidación se encuentra establecido en el Articulo Decimo Sexto de la Condiciones
Generales de la Póliza.
11.- PAGO DE PRIMA Y EFECTO DEL NO PAGO DE PRIMA.
La Prima es la retribución o precio del seguro y consiste en una cantidad de dinero.
(a) Pago de Prima:
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante o Asegurado Titular deberá pagar la Prima de acuerdo al monto,
condiciones y en la forma de pago que se detallan en estas Condiciones Particulares, todo ello, sin perjuicio de otros
mecanismos de pago o descuentos que la Compañía podrá poner a disposición del Contratante o Asegurado Titular
para facilitar el pago.
La Prima se entenderá pagada cuando haya sido efectivamente percibida por la Compañía.
La Compañía no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean imputables y que produzcan
atraso en el pago de la Prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o descuento convenido. En caso de no
poder hacerse el cargo pactado en el medio de pago señalado por el Asegurado, la Prima correspondiente se
considerará no pagada, generándose el efecto que se indica en el párrafo siguiente.
(b) Efecto del no pago de la Prima:
La falta de pago de la Prima por parte del Contratante o del Asegurado producirá la caducidad de este contrato terminado
el Plazo de Gracia de 30 días. Este plazo se contabiliza desde la notificación que, conforme al Artículo Décimo Noveno
de las Condiciones Generales, la Compañía dirija al Asegurado para exigir que se le pague la Prima devengada hasta
la fecha de terminación. Producida la terminación de la Póliza cesará de pleno derecho la responsabilidad de la
Compañía y la cobertura del seguro por los Eventos posteriores, sin necesidad de declaración judicial alguna.
12.- VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO
La duración de esta Póliza será de 12 meses, contado desde la fecha de vigencia inicial. Sin embargo, si el Contratante
o Asegurado Titular no manifestare su opinión en contrario, la Póliza se renovará automáticamente por períodos iguales
y sucesivos. En cada renovación, la Compañía podrá establecer nuevas condiciones en cuanto al valor de las Primas,
previa comunicación por escrito al Contratante o Asegurado Titular con una anticipación de a lo menos treinta (30) días
a la fecha de renovación.
Queda expresamente establecido que este deducible de UF 5 solo aplica en las cirugías / hospitalizaciones que
encuentren cobertura en esta póliza y no será aplicable a cualquier otro Evento de Hospitalización de Alto Costo No
Oncológico, diferentes a las indicadas en el cuadro anterior.
9.- EXCLUSIONES.
Son las establecidas en las Condiciones Generales, depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero bajo el
código POL320190153, salvo que algunas de ellas sean cubiertas dada su liberación y cobertura a través de estas
Condiciones Particulares.
10.- DENUNCIA DE SINIESTROS.
El Asegurado deberá dar aviso en el plazo de 60 días corridos contados desde la fecha de ocurrencia del Evento.
Cada Gasto Reembolsable deberá ser presentado a la Compañía dentro de un plazo máximo de sesenta (60) días
corridos, contados desde la fecha de emisión del documento que acredite dicho gasto.
El procedimiento de denuncia y liquidación se encuentra establecido en el Articulo Decimo Sexto de la Condiciones
Generales de la Póliza.
11.- PAGO DE PRIMA Y EFECTO DEL NO PAGO DE PRIMA.
La Prima es la retribución o precio del seguro y consiste en una cantidad de dinero.
(a) Pago de Prima:
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante o Asegurado Titular deberá pagar la Prima de acuerdo al monto,
condiciones y en la forma de pago que se detallan en estas Condiciones Particulares, todo ello, sin perjuicio de otros
mecanismos de pago o descuentos que la Compañía podrá poner a disposición del Contratante o Asegurado Titular
para facilitar el pago.
La Prima se entenderá pagada cuando haya sido efectivamente percibida por la Compañía.
La Compañía no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que no le sean imputables y que produzcan
atraso en el pago de la Prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o descuento convenido. En caso de no
poder hacerse el cargo pactado en el medio de pago señalado por el Asegurado, la Prima correspondiente se
considerará no pagada, generándose el efecto que se indica en el párrafo siguiente.
(b) Efecto del no pago de la Prima:
La falta de pago de la Prima por parte del Contratante o del Asegurado producirá la caducidad de este contrato terminado
el Plazo de Gracia de 30 días. Este plazo se contabiliza desde la notificación que, conforme al Artículo Décimo Noveno
de las Condiciones Generales, la Compañía dirija al Asegurado para exigir que se le pague la Prima devengada hasta
la fecha de terminación. Producida la terminación de la Póliza cesará de pleno derecho la responsabilidad de la
Compañía y la cobertura del seguro por los Eventos posteriores, sin necesidad de declaración judicial alguna.
12.- VIGENCIA Y DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO
La duración de esta Póliza será de 12 meses, contado desde la fecha de vigencia inicial. Sin embargo, si el Contratante
o Asegurado Titular no manifestare su opinión en contrario, la Póliza se renovará automáticamente por períodos iguales
y sucesivos. En cada renovación, la Compañía podrá establecer nuevas condiciones en cuanto al valor de las Primas,
previa comunicación por escrito al Contratante o Asegurado Titular con una anticipación de a lo menos treinta (30) días
a la fecha de renovación.
12
Con todo, se establecen cuadros de modificación de Primas de acuerdo con los tramos de edad de los Asegurados de
la Póliza, en cuyo caso la Compañía no estará obligada a enviar la comunicación señalada en el párrafo anterior, dado
que la aceptación de las Condiciones Particulares importa una aceptación expresa de la modificación de Primas, que
irán ocurriendo en un período de tiempo conocido por el Asegurado.
La vigencia y duración del contrato, además, se regirán por las siguientes reglas:
I) Si la Prima de renovación referida en la tabla de Primas señalada en el Numeral 6 de estas Condiciones
Particulares, no es pagada en su totalidad en la oportunidad correspondiente o dentro del Plazo de Gracia
de 30 días se entenderá no renovada la Póliza, terminando la responsabilidad de la Compañía en la fecha
de expiración de la cobertura. Producida la terminación de la Póliza, cesará de pleno derecho la
responsabilidad de la Compañía y la cobertura del seguro por los Eventos posteriores, sin necesidad de
declaración judicial alguna.
II) En caso que el Contratante o Asegurado Titular manifestare a la Compañía su decisión de no renovar o
terminar anticipadamente la Póliza, la Prima se reducirá en forma proporcional al plazo corrido de la vigencia.
Producida la terminación efectiva de la Póliza, cesará de pleno derecho la responsabilidad de la Compañía
por los Gastos Reembolsables derivados de los Eventos posteriores, sin necesidad de declaración judicial
alguna.
III) Sin perjuicio de lo descrito precedentemente en este artículo, la Compañía se reserva el derecho de no
renovar esta Póliza, previa comunicación por escrito al Contratante o Asegurado Titular enviada con una
anticipación de, a lo menos, treinta (30) días a la fecha de renovación.
IV) En caso de que la Póliza no sea renovada por la Compañía y a esa fecha el Asegurado mantiene un Evento
Hospitalario Alto Costo No Oncológico en curso la Compañía seguirá cubriendo este Evento en curso y sólo
aquellos gastos relacionados con éste, hasta el día del Alta Hospitalaria del Asegurado, lo cual no podrá
exceder nunca el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar de la vigencia de la Póliza especificada en las
Condiciones Particulares. Luego de ello, la responsabilidad de la Compañía cesará de inmediato.
V) En caso de haber comunicado la Compañía un cambio en la Prima o cualquier otra modificación en las
condiciones de renovación, sólo se entenderá renovada esta Póliza por un nuevo período, si éstas son
aceptadas expresamente por el Contratante o el Asegurado Titular. En caso de no ser aceptadas
expresamente por el Contratante o Asegurado Titular, la Póliza no será renovada. Si a esa fecha el
Asegurado mantiene un Evento en curso amparado bajo la cobertura de esta Póliza, la Compañía seguirá
cubriendo dicho Evento, en los términos establecidos en el numeral IV precedente, es decir, en las mismas
condiciones que rigen para el caso en que es la Compañía quien decide no renovar la Póliza.
13.- INCORPORACION NUEVOS ASEGURADOS.
La incorporación de nuevos Asegurados se realizará según el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones
Generales.
Para los efectos de incorporarse como Asegurados, los nuevos Asegurados Dependientes deberán someterse a la
evaluación y calificación de su estado de salud presentando para estos efectos una Declaración de Salud y
Actividades Riesgosas, documentos accesorios o complementarios, realizarse exámenes médicos, de laboratorio y
someterse a reconocimiento médico, todo cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de asegurabilidad
indicados en estas Condiciones Particulares y ser aceptados por la Compañía de Seguros, en cuyo caso la fecha
de inicio de vigencia de las coberturas para el o los nuevos Asegurados Dependientes se iniciará el día primero del
mes siguiente o subsiguiente de la fecha de aceptación por parte de la Compañía.
Con todo, se establecen cuadros de modificación de Primas de acuerdo con los tramos de edad de los Asegurados de
la Póliza, en cuyo caso la Compañía no estará obligada a enviar la comunicación señalada en el párrafo anterior, dado
que la aceptación de las Condiciones Particulares importa una aceptación expresa de la modificación de Primas, que
irán ocurriendo en un período de tiempo conocido por el Asegurado.
La vigencia y duración del contrato, además, se regirán por las siguientes reglas:
I) Si la Prima de renovación referida en la tabla de Primas señalada en el Numeral 6 de estas Condiciones
Particulares, no es pagada en su totalidad en la oportunidad correspondiente o dentro del Plazo de Gracia
de 30 días se entenderá no renovada la Póliza, terminando la responsabilidad de la Compañía en la fecha
de expiración de la cobertura. Producida la terminación de la Póliza, cesará de pleno derecho la
responsabilidad de la Compañía y la cobertura del seguro por los Eventos posteriores, sin necesidad de
declaración judicial alguna.
II) En caso que el Contratante o Asegurado Titular manifestare a la Compañía su decisión de no renovar o
terminar anticipadamente la Póliza, la Prima se reducirá en forma proporcional al plazo corrido de la vigencia.
Producida la terminación efectiva de la Póliza, cesará de pleno derecho la responsabilidad de la Compañía
por los Gastos Reembolsables derivados de los Eventos posteriores, sin necesidad de declaración judicial
alguna.
III) Sin perjuicio de lo descrito precedentemente en este artículo, la Compañía se reserva el derecho de no
renovar esta Póliza, previa comunicación por escrito al Contratante o Asegurado Titular enviada con una
anticipación de, a lo menos, treinta (30) días a la fecha de renovación.
IV) En caso de que la Póliza no sea renovada por la Compañía y a esa fecha el Asegurado mantiene un Evento
Hospitalario Alto Costo No Oncológico en curso la Compañía seguirá cubriendo este Evento en curso y sólo
aquellos gastos relacionados con éste, hasta el día del Alta Hospitalaria del Asegurado, lo cual no podrá
exceder nunca el Monto Máximo de Gastos a Reembolsar de la vigencia de la Póliza especificada en las
Condiciones Particulares. Luego de ello, la responsabilidad de la Compañía cesará de inmediato.
V) En caso de haber comunicado la Compañía un cambio en la Prima o cualquier otra modificación en las
condiciones de renovación, sólo se entenderá renovada esta Póliza por un nuevo período, si éstas son
aceptadas expresamente por el Contratante o el Asegurado Titular. En caso de no ser aceptadas
expresamente por el Contratante o Asegurado Titular, la Póliza no será renovada. Si a esa fecha el
Asegurado mantiene un Evento en curso amparado bajo la cobertura de esta Póliza, la Compañía seguirá
cubriendo dicho Evento, en los términos establecidos en el numeral IV precedente, es decir, en las mismas
condiciones que rigen para el caso en que es la Compañía quien decide no renovar la Póliza.
13.- INCORPORACION NUEVOS ASEGURADOS.
La incorporación de nuevos Asegurados se realizará según el Artículo Décimo Segundo de las Condiciones
Generales.
Para los efectos de incorporarse como Asegurados, los nuevos Asegurados Dependientes deberán someterse a la
evaluación y calificación de su estado de salud presentando para estos efectos una Declaración de Salud y
Actividades Riesgosas, documentos accesorios o complementarios, realizarse exámenes médicos, de laboratorio y
someterse a reconocimiento médico, todo cuando corresponda, de acuerdo a los requisitos de asegurabilidad
indicados en estas Condiciones Particulares y ser aceptados por la Compañía de Seguros, en cuyo caso la fecha
de inicio de vigencia de las coberturas para el o los nuevos Asegurados Dependientes se iniciará el día primero del
mes siguiente o subsiguiente de la fecha de aceptación por parte de la Compañía.
13
14.- ATENCION AL CLIENTE.
La oficina de atención a clientes de Alemana Seguros S.A. se encuentra ubicada en Avenida Manquehue Norte N°
1370, comuna de Vitacura.
El horario de atención es de Lunes a Viernes de 9:00 a 17:00 horas.
Correo electrónico de Contacto: atencionasegurados@alemanaseguros.cl
Teléfonos: 600 006 0900
14.- ATENCION AL CLIENTE.
La oficina de atención a clientes de Alemana Seguros S.A. se encuentra ubicada en Avenida Manquehue Norte N°
1370, comuna de Vitacura.
El horario de atención es de Lunes a Viernes de 9:00 a 17:00 horas.
Correo electrónico de Contacto: atencionasegurados@alemanaseguros.cl
Teléfonos: 600 006 0900
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PLAN ADICIONAL DE EXAMENES REGIONAL
COBERTURA EN EXAMENES AMBULATORIOS EN LOS PRESTADORES PREFERENTES REGIONALES
CON EXTRA PRIMA DE CARGO DEL ASEGURADO
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 9 de las Condiciones Generales que rigen el
contrato, en virtud de la contratación de este Plan Adicional de Cobertura en Exámenes Ambulatorios y
mediante el pago de una Prima adicional por parte del Contratante o Asegurador Titular, la Compañía se
obliga a reembolsar al asegurado o pagar a los Prestadores Preferentes Regionales el:
- 50% del copago en exámenes ambulatorios realizados en los Prestadores Preferentes Regionales,
previo uso de su sistema de salud previsional y seguros complementarios.
Precio del Plan Adicional
La Prima adicional para este plan se expresa en UF (Unidad de Fomento) y se aplicará a cada Asegurado
de esta Póliza.
Tramo Edad por
Asegurado
Prima Mensual con
IVA
0 años – 110 años y 364
días
0,15
IMPORTANTE
1.- Las referidas coberturas serán aplicadas en el momento que el Asegurado se encuentre en el
Prestador Preferente Regional durante la realización de estos exámenes cubiertos por este Plan
Adicional.
2.- En el caso que no fuera posible aplicar la cobertura que otorga este plan adicional al momento de la
realización de los exámenes de diagnóstico, el asegurado podrá solicitar su reembolso mediante la
presentación de un denuncio de siniestros, acompañando los documentos justificativos del gasto incurrido,
previo uso de su sistema de salud previsional y seguros complementarios.
3.- Estas coberturas tienen un límite combinado de UF 1.000 anuales por cada Asegurado, y es condición
para el otorgamiento de la misma lo siguiente:
- Que la Póliza se encuentre vigente y con los pagos al día.
- Que el Asegurado que utiliza la cobertura esté vigente en la Póliza.
- Que los exámenes sean efectuados exclusivamente en los Prestadores Preferentes Regionales
cuya red se encuentra publicada en la página web de la Compañía www.alemanaseguros.cl. Asimismo,
las partes acuerdan que esta red de prestadores preferentes regionales puede sufrir modificaciones en
el tiempo, lo cual será debidamente comunicado al contratante de la póliza, de acuerdo lo establecido en
PLAN ADICIONAL DE EXAMENES REGIONAL
COBERTURA EN EXAMENES AMBULATORIOS EN LOS PRESTADORES PREFERENTES REGIONALES
CON EXTRA PRIMA DE CARGO DEL ASEGURADO
Sin perjuicio de lo estipulado en el Artículo Sexto, Número 9 de las Condiciones Generales que rigen el
contrato, en virtud de la contratación de este Plan Adicional de Cobertura en Exámenes Ambulatorios y
mediante el pago de una Prima adicional por parte del Contratante o Asegurador Titular, la Compañía se
obliga a reembolsar al asegurado o pagar a los Prestadores Preferentes Regionales el:
- 50% del copago en exámenes ambulatorios realizados en los Prestadores Preferentes Regionales,
previo uso de su sistema de salud previsional y seguros complementarios.
Precio del Plan Adicional
La Prima adicional para este plan se expresa en UF (Unidad de Fomento) y se aplicará a cada Asegurado
de esta Póliza.
Tramo Edad por
Asegurado
Prima Mensual con
IVA
0 años – 110 años y 364
días
0,15
IMPORTANTE
1.- Las referidas coberturas serán aplicadas en el momento que el Asegurado se encuentre en el
Prestador Preferente Regional durante la realización de estos exámenes cubiertos por este Plan
Adicional.
2.- En el caso que no fuera posible aplicar la cobertura que otorga este plan adicional al momento de la
realización de los exámenes de diagnóstico, el asegurado podrá solicitar su reembolso mediante la
presentación de un denuncio de siniestros, acompañando los documentos justificativos del gasto incurrido,
previo uso de su sistema de salud previsional y seguros complementarios.
3.- Estas coberturas tienen un límite combinado de UF 1.000 anuales por cada Asegurado, y es condición
para el otorgamiento de la misma lo siguiente:
- Que la Póliza se encuentre vigente y con los pagos al día.
- Que el Asegurado que utiliza la cobertura esté vigente en la Póliza.
- Que los exámenes sean efectuados exclusivamente en los Prestadores Preferentes Regionales
cuya red se encuentra publicada en la página web de la Compañía www.alemanaseguros.cl. Asimismo,
las partes acuerdan que esta red de prestadores preferentes regionales puede sufrir modificaciones en
el tiempo, lo cual será debidamente comunicado al contratante de la póliza, de acuerdo lo establecido en
15
las Condiciones Generales del contrato.
- Que los Prestadores Preferentes Regionales tengan disponibilidad para efectuar los exámenes
prescritos por el Médico.
4.- Cualquier examen diagnóstico ambulatorio realizado fuera de los Prestadores Preferentes Regionales
no tendrá cobertura, aunque el motivo de la atención fuera del Prestador Preferente Regional sea su no
disponibilidad para la realización de los mismos.
5.- Esta cobertura no será aplicable a los siguientes procedimientos médicos: Anestesia, sedación,
endoscopías, obtención de tejido para biopsia, radiología intervencional y otros que involucren un acceso
instrumental a vías o conductos naturales del organismo.
6.- Este Plan Adicional forma parte integrante del contrato de seguro y le son aplicables todas las
regulaciones contenidas en el mismo.
las Condiciones Generales del contrato.
- Que los Prestadores Preferentes Regionales tengan disponibilidad para efectuar los exámenes
prescritos por el Médico.
4.- Cualquier examen diagnóstico ambulatorio realizado fuera de los Prestadores Preferentes Regionales
no tendrá cobertura, aunque el motivo de la atención fuera del Prestador Preferente Regional sea su no
disponibilidad para la realización de los mismos.
5.- Esta cobertura no será aplicable a los siguientes procedimientos médicos: Anestesia, sedación,
endoscopías, obtención de tejido para biopsia, radiología intervencional y otros que involucren un acceso
instrumental a vías o conductos naturales del organismo.
6.- Este Plan Adicional forma parte integrante del contrato de seguro y le son aplicables todas las
regulaciones contenidas en el mismo.
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ANEXO N°1
INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACION DE CONSULTAS Y RECLAMOS
En virtud de la Circular Nº 2131 de la Comisión para el Mercado Financiero de 28 de noviembre de 2013, las
compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar y responder
todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, Asegurado,
beneficiarios, o legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda público
presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades, en el horario normal
de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el que
no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción. El interesado en caso de disconformidad respecto
de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada de la respuesta, podrá recurrir a la Comisión para el
Mercado Financiero, Área de Protección al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av.
Libertador Bernardo O’Higgins 1449, piso 1°, Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl
ANEXO N°1
INFORMACION SOBRE ATENCION DE CLIENTES Y PRESENTACION DE CONSULTAS Y RECLAMOS
En virtud de la Circular Nº 2131 de la Comisión para el Mercado Financiero de 28 de noviembre de 2013, las
compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar y responder
todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, Asegurado,
beneficiarios, o legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda público
presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades, en el horario normal
de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el que
no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción. El interesado en caso de disconformidad respecto
de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada de la respuesta, podrá recurrir a la Comisión para el
Mercado Financiero, Área de Protección al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av.
Libertador Bernardo O’Higgins 1449, piso 1°, Santiago, o a través del sitio web www.cmfchile.cl
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ANEXO N°2
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIONES DE SINIESTROS
(Circular N°2106 Comisión para el Mercado Financiero)
1) OBJETO DE LA LIQUIDACION
La Liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en la
Póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la
indemnización a pagar.
El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de objetividad
y carácter técnico y de transparencia y acceso.
2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION
La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisión
debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del
siniestro.
3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA
En caso de liquidación directa por la compañía, el Asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole por
escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la notificación
de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar al Liquidador en el plazo de dos días hábiles
contados desde dicha oposición.
4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE ANTECEDENTES
El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, al correo
electrónico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia del
siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo
permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro.
5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION
En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del riesgo
o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un pre-informe
de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá ponerse en
conocimiento de los interesados. El Asegurado o la Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre-informe
dentro del plazo de cinco días hábiles desde su conocimiento.
6) PLAZO DE LIQUIDACION
Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a excepción de:
a) Siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior
a 100UF: 90 días corridos desde fecha denuncio;
b) Siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde la fecha
denuncio;
7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION
Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse,
sucesivamente por iguales periodos, informando los motivos que la fundamenten e indicando las gestiones concretas
y específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al Asegurado y a la comisión para el mercado financiero,
pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación, en casos calificados, y fijar un plazo para entrega del informe de
Liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse
con anterioridad, salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán prorrogarse
los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo.
ANEXO N°2
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIONES DE SINIESTROS
(Circular N°2106 Comisión para el Mercado Financiero)
1) OBJETO DE LA LIQUIDACION
La Liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en la
Póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la
indemnización a pagar.
El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de objetividad
y carácter técnico y de transparencia y acceso.
2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION
La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisión
debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del
siniestro.
3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA
En caso de liquidación directa por la compañía, el Asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole por
escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la notificación
de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar al Liquidador en el plazo de dos días hábiles
contados desde dicha oposición.
4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE ANTECEDENTES
El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, al correo
electrónico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia del
siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo
permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro.
5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION
En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del riesgo
o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un pre-informe
de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá ponerse en
conocimiento de los interesados. El Asegurado o la Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre-informe
dentro del plazo de cinco días hábiles desde su conocimiento.
6) PLAZO DE LIQUIDACION
Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a excepción de:
a) Siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior
a 100UF: 90 días corridos desde fecha denuncio;
b) Siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde la fecha
denuncio;
7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION
Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse,
sucesivamente por iguales periodos, informando los motivos que la fundamenten e indicando las gestiones concretas
y específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al Asegurado y a la comisión para el mercado financiero,
pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación, en casos calificados, y fijar un plazo para entrega del informe de
Liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse
con anterioridad, salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán prorrogarse
los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo.
18
8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION
El informe final de Liquidación deberá remitirse al Asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando
corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 26 y 27 del Reglamento de
Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N° 1.055, de 2012, Diario Oficial de 29 de Diciembre de
2012).
9) IMPUGNACION INFORME LIQUIDACION
Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles para
impugnarla. En caso de Liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para responder la
impugnación.
8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION
El informe final de Liquidación deberá remitirse al Asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando
corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 26 y 27 del Reglamento de
Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N° 1.055, de 2012, Diario Oficial de 29 de Diciembre de
2012).
9) IMPUGNACION INFORME LIQUIDACION
Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles para
impugnarla. En caso de Liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado.
Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para responder la
impugnación.
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SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DE ALTO COSTO
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320190153
ARTICULO PRIMERO: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO.
Se aplicarán a la presente Póliza o contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el o los
Asegurados de esta Póliza.
La presente Póliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el
Asegurado o el Contratante a solicitud de la Compañía Aseguradora, y en base a la información que se entregue
al Asegurado respecto a las condiciones, términos y modalidades del seguro, todos los cuales forman parte
integrante de la presente Póliza.
La presente Póliza genera derechos y obligaciones para el Contratante y la Compañía. Si el
Contratante del seguro y el Asegurado Titular son personas distintas, corresponde al Contratante el cumplimiento
de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado.
ARTÍCULO SEGUNDO: COBERTURA.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo
Quinto de estas Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura de la Institución de Salud
Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y en los
términos, límites y condiciones establecidos en la presente Póliza y las Condiciones Particulares.
Los gastos susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados directamente al Prestador en virtud de
esta Póliza, son los que se detallan a continuación:
GASTOS DERIVADOS DE UN EVENTO HOSPITALARIO DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICO:
Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones efectuadas o prescritas por un Médico tratante
realizadas al Asegurado durante una Hospitalización de Alto Costo No Oncológico, con internación de a lo
menos una noche en un Hospital. Incluye:
- Hospitalización: habitación individual, alimentación del Asegurado y atención general de enfermería
durante la estadía en el Hospital.
- Servicios Hospitalarios: servicios prestados al Asegurado por el Hospital, no incluidos en la definición
anterior, tales como: atención de urgencia que tenga como consecuencia la Hospitalización, derechos
de pabellón, exámenes, materiales clínicos y medicamentos, procedimientos e insumos y otros
prescritos por el Médico tratante.
- Atención Médica: Atención de Médico tratante, de profesionales médicos y paramédicos del Hospital en
el tratamiento de la Enfermedad durante la Hospitalización del Asegurado. En caso que el Asegurado se
hospitalice en el Prestador Preferente individualizado en las Condiciones Particulares, deberá elegir al o
los Médicos tratantes dentro del staff de profesionales que mantenga el Prestador Preferente o bien se
encuentren Acreditados por éste.
SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DE ALTO COSTO
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320190153
ARTICULO PRIMERO: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO.
Se aplicarán a la presente Póliza o contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el o los
Asegurados de esta Póliza.
La presente Póliza se otorga en base a las declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el
Asegurado o el Contratante a solicitud de la Compañía Aseguradora, y en base a la información que se entregue
al Asegurado respecto a las condiciones, términos y modalidades del seguro, todos los cuales forman parte
integrante de la presente Póliza.
La presente Póliza genera derechos y obligaciones para el Contratante y la Compañía. Si el
Contratante del seguro y el Asegurado Titular son personas distintas, corresponde al Contratante el cumplimiento
de las obligaciones del contrato, salvo aquellas que por su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado.
ARTÍCULO SEGUNDO: COBERTURA.
La Compañía reembolsará al Asegurado o pagará directamente al Prestador de salud los Gastos
Reembolsables efectivamente incurridos derivados de un Evento cubierto por esta Póliza descritos en el Artículo
Quinto de estas Condiciones Generales, una vez otorgada y pagada la cobertura de la Institución de Salud
Previsional, seguros complementarios y otras coberturas de salud a que tenga derecho el Asegurado y en los
términos, límites y condiciones establecidos en la presente Póliza y las Condiciones Particulares.
Los gastos susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados directamente al Prestador en virtud de
esta Póliza, son los que se detallan a continuación:
GASTOS DERIVADOS DE UN EVENTO HOSPITALARIO DE ALTO COSTO NO ONCOLOGICO:
Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones efectuadas o prescritas por un Médico tratante
realizadas al Asegurado durante una Hospitalización de Alto Costo No Oncológico, con internación de a lo
menos una noche en un Hospital. Incluye:
- Hospitalización: habitación individual, alimentación del Asegurado y atención general de enfermería
durante la estadía en el Hospital.
- Servicios Hospitalarios: servicios prestados al Asegurado por el Hospital, no incluidos en la definición
anterior, tales como: atención de urgencia que tenga como consecuencia la Hospitalización, derechos
de pabellón, exámenes, materiales clínicos y medicamentos, procedimientos e insumos y otros
prescritos por el Médico tratante.
- Atención Médica: Atención de Médico tratante, de profesionales médicos y paramédicos del Hospital en
el tratamiento de la Enfermedad durante la Hospitalización del Asegurado. En caso que el Asegurado se
hospitalice en el Prestador Preferente individualizado en las Condiciones Particulares, deberá elegir al o
los Médicos tratantes dentro del staff de profesionales que mantenga el Prestador Preferente o bien se
encuentren Acreditados por éste.
20
ARTICULO TERCERO: CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD.
Las condiciones de asegurabilidad relativas a la edad para contratar la presente Póliza, edad de ingreso y de
permanencia de los Asegurados y las relacionadas con la Declaración Personal de Salud y de Actividades
Riesgosas, se encuentran especificadas en las Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTICULO CUARTO: PRECIO DE LA COBERTURA.
El precio de la cobertura correspondiente a cada Asegurado se determina en base a la edad alcanzada en cada
renovación de la Póliza y, por su naturaleza, se detalla en las Condiciones Particulares. El precio de la cobertura,
por tanto, será ajustado automáticamente, cuando corresponda, en cada renovación de la vigencia de la Póliza.
La Compañía podrá modificar el precio de la cobertura al momento de la renovación de esta Póliza de acuerdo con
lo señalado en las Condiciones Particulares.
ARTÍCULO QUINTO: DEFINICIONES.
Para los efectos de las coberturas de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica
a continuación:
Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente acreditado a
satisfacción de la Compañía, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del
Asegurado, ocasionándole una o más Lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles o Lesiones
internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes.
Se considera también como Accidente las consecuencias o Lesiones que puedan resultar al tratar de salvar
vidas humanas. No se consideran como Accidentes el suicidio o intento de suicidio, ataques cardíacos,
epilépticos, enfermedades o accidentes vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo,
infecciones virales o bacterianas que sufra el Asegurado o cualquiera otra enfermedad, ni los hechos o sucesos
que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del Asegurado, excepto las infecciones
piogénicas que se originen como una complicación de una lesión accidental.
Alta Hospitalaria: Se considera como tal el momento en que el Médico registra en la ficha clínica el alta médica
que se traduce en que los cuidados del paciente ya no requieren de Hospitalización o el momento en que el
paciente egresa del Hospital, dependiendo de cuál acontecimiento ocurra primero.
Arancel Prestador: Documento que contiene los aranceles vigentes del Prestador Preferente, incluidos los
Honorarios Médicos, cuya aplicación se encuentra detallada en las Condiciones Particulares de la Póliza. En
caso de que el valor de alguna prestación exceda de dichos aranceles, la Compañía sólo reembolsará de
acuerdo a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del Asegurado. Este Arancel forma parte
integrante de la Póliza, y se encuentra disponible en las oficinas de la Compañía.
Asegurado: Es la persona a quien afecta el riesgo que se transfiere a la Compañía Aseguradora. Para obtener
la cobertura de esta Póliza, el Asegurado debe ser una persona natural; cumplir con los requisitos de
asegurabilidad, edad mínima y máxima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las
Condiciones Particulares de la Póliza y haber suscrito la propuesta de seguros proporcionada por la Compañía,
distinguiéndose entre:
ARTICULO TERCERO: CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD.
Las condiciones de asegurabilidad relativas a la edad para contratar la presente Póliza, edad de ingreso y de
permanencia de los Asegurados y las relacionadas con la Declaración Personal de Salud y de Actividades
Riesgosas, se encuentran especificadas en las Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTICULO CUARTO: PRECIO DE LA COBERTURA.
El precio de la cobertura correspondiente a cada Asegurado se determina en base a la edad alcanzada en cada
renovación de la Póliza y, por su naturaleza, se detalla en las Condiciones Particulares. El precio de la cobertura,
por tanto, será ajustado automáticamente, cuando corresponda, en cada renovación de la vigencia de la Póliza.
La Compañía podrá modificar el precio de la cobertura al momento de la renovación de esta Póliza de acuerdo con
lo señalado en las Condiciones Particulares.
ARTÍCULO QUINTO: DEFINICIONES.
Para los efectos de las coberturas de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica
a continuación:
Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente acreditado a
satisfacción de la Compañía, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del
Asegurado, ocasionándole una o más Lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles o Lesiones
internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes.
Se considera también como Accidente las consecuencias o Lesiones que puedan resultar al tratar de salvar
vidas humanas. No se consideran como Accidentes el suicidio o intento de suicidio, ataques cardíacos,
epilépticos, enfermedades o accidentes vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo,
infecciones virales o bacterianas que sufra el Asegurado o cualquiera otra enfermedad, ni los hechos o sucesos
que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del Asegurado, excepto las infecciones
piogénicas que se originen como una complicación de una lesión accidental.
Alta Hospitalaria: Se considera como tal el momento en que el Médico registra en la ficha clínica el alta médica
que se traduce en que los cuidados del paciente ya no requieren de Hospitalización o el momento en que el
paciente egresa del Hospital, dependiendo de cuál acontecimiento ocurra primero.
Arancel Prestador: Documento que contiene los aranceles vigentes del Prestador Preferente, incluidos los
Honorarios Médicos, cuya aplicación se encuentra detallada en las Condiciones Particulares de la Póliza. En
caso de que el valor de alguna prestación exceda de dichos aranceles, la Compañía sólo reembolsará de
acuerdo a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del Asegurado. Este Arancel forma parte
integrante de la Póliza, y se encuentra disponible en las oficinas de la Compañía.
Asegurado: Es la persona a quien afecta el riesgo que se transfiere a la Compañía Aseguradora. Para obtener
la cobertura de esta Póliza, el Asegurado debe ser una persona natural; cumplir con los requisitos de
asegurabilidad, edad mínima y máxima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las
Condiciones Particulares de la Póliza y haber suscrito la propuesta de seguros proporcionada por la Compañía,
distinguiéndose entre:
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i. Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
ii. Asegurado Dependiente: Se entenderá como Asegurado Dependiente aquél descrito en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuando en esta Póliza se utilice el término "Asegurado", sin indicar si se trata de Asegurado Titular o
Dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al Asegurado Titular como al
Asegurado Dependiente.
Bonificación Mínima Exigida: Corresponde al porcentaje mínimo exigido por la Compañía de seguros,
consistente en los aportes del sistema de salud previsional y otros seguros a que tenga derecho el asegurado,
el cual es de exclusivo cargo del asegurado y de naturaleza diferente al deducible establecido en la Póliza.
Dicho porcentaje será establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cirugías y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: Aquellas cirugías y tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares témporo-mandibulares.
Compañía Aseguradora o Compañía: Es la Compañía de seguros que toma de su cuenta el riesgo.
Contratante: Es la persona natural que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre quien recaen,
en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este contrato o su
naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado, quien puede ser el mismo Contratante. El Contratante se
individualiza como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuadro de Cobertura: Es el detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que otorga esta Póliza,
indicados en las Condiciones Particulares y se entiende forman parte integrante de la misma.
Deducible: Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún
Evento cubierto por esta Póliza que será siempre de cargo de dicho Asegurado y cuyo monto se establece en
las Condiciones Particulares de esta Póliza.
Diagnóstico: La constancia médica de una Enfermedad, basada en la historia clínica del Asegurado, así como
en su examen físico o en sus respectivos exámenes o estudios de laboratorio y de imágenes.
Drogas y Medicamentos: Comprende todo producto farmacéutico alópata que cuente con Registro Sanitario
en el Instituto de Salud Pública de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión o
Enfermedad. No se considera Medicamento aquellos indicados para el reemplazo de alimentos, con propósito
de cosmética o de higiene ni aquel que sea calificado como producto de tratamiento experimental, homeopatía,
natural y/o alternativo.
Enfermedad: Toda alteración de la salud contenida en el Manual denominado “Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud” editado por la Organización Mundial de
la Salud. Es un estado que se produce por la pérdida parcial o total o la alteración de la función de cualquier
sistema u órgano, que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que alteran
la función vital normal.
Su diagnóstico debe ser efectuado por un Médico y/o a través de exámenes de diagnóstico. Todas las
consecuencias relacionadas a Enfermedades asociadas al mismo código internacional de enfermedades
(CIE10) o enfermedades asociadas al mismo origen. una Enfermedad asociada a la misma familia de
Enfermedades se considerarán como una misma Enfermedad.
i. Asegurado Titular: Es el Contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
ii. Asegurado Dependiente: Se entenderá como Asegurado Dependiente aquél descrito en las
Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuando en esta Póliza se utilice el término "Asegurado", sin indicar si se trata de Asegurado Titular o
Dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al Asegurado Titular como al
Asegurado Dependiente.
Bonificación Mínima Exigida: Corresponde al porcentaje mínimo exigido por la Compañía de seguros,
consistente en los aportes del sistema de salud previsional y otros seguros a que tenga derecho el asegurado,
el cual es de exclusivo cargo del asegurado y de naturaleza diferente al deducible establecido en la Póliza.
Dicho porcentaje será establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cirugías y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: Aquellas cirugías y tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares témporo-mandibulares.
Compañía Aseguradora o Compañía: Es la Compañía de seguros que toma de su cuenta el riesgo.
Contratante: Es la persona natural que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre quien recaen,
en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este contrato o su
naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado, quien puede ser el mismo Contratante. El Contratante se
individualiza como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuadro de Cobertura: Es el detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que otorga esta Póliza,
indicados en las Condiciones Particulares y se entiende forman parte integrante de la misma.
Deducible: Es el monto de los Gastos Reembolsables en que incurra el Asegurado a consecuencia de algún
Evento cubierto por esta Póliza que será siempre de cargo de dicho Asegurado y cuyo monto se establece en
las Condiciones Particulares de esta Póliza.
Diagnóstico: La constancia médica de una Enfermedad, basada en la historia clínica del Asegurado, así como
en su examen físico o en sus respectivos exámenes o estudios de laboratorio y de imágenes.
Drogas y Medicamentos: Comprende todo producto farmacéutico alópata que cuente con Registro Sanitario
en el Instituto de Salud Pública de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión o
Enfermedad. No se considera Medicamento aquellos indicados para el reemplazo de alimentos, con propósito
de cosmética o de higiene ni aquel que sea calificado como producto de tratamiento experimental, homeopatía,
natural y/o alternativo.
Enfermedad: Toda alteración de la salud contenida en el Manual denominado “Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud” editado por la Organización Mundial de
la Salud. Es un estado que se produce por la pérdida parcial o total o la alteración de la función de cualquier
sistema u órgano, que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que alteran
la función vital normal.
Su diagnóstico debe ser efectuado por un Médico y/o a través de exámenes de diagnóstico. Todas las
consecuencias relacionadas a Enfermedades asociadas al mismo código internacional de enfermedades
(CIE10) o enfermedades asociadas al mismo origen. una Enfermedad asociada a la misma familia de
Enfermedades se considerarán como una misma Enfermedad.
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Las Enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento médico o
quirúrgico, así como sus recurrencias y recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma
Enfermedad de la que motivó dicho tratamiento médico o quirúrgico.
Todas las Enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a
Enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma Enfermedad.
Enfermedad Preexistente: Es cualquier Enfermedad, dolencia o situación de salud que afecte al Asegurado,
estudiada o en etapa o proceso de estudio, conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha efectiva de
inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza.
Evento Hospitalario De Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión no oncológica, con internación de a lo menos una noche, ocurrida
durante la vigencia de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en Artículo
Segundo. Para los efectos de esta Póliza, el plazo de duración máximo de este Evento será desde que el
Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el día del Alta Hospitalaria.
Gastos Efectivamente Incurridos: Es la diferencia entre los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados a
causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas, aportadas, bonificadas o reembolsadas al
Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o entidades que otorguen reintegros, aportes,
bonificaciones o reembolsos médicos y prestaciones económicas al Asegurado.
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones
de carácter similar al gasto ambulatorio y/o gastos de hospitalización, en la localidad donde éstas son efectuadas
a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar, además: (i) que sean las prestaciones
generalmente suministradas para el tratamiento de la Lesión o Enfermedad y que no sean consideradas como
tratamientos o estudios experimentales; (ii) la característica y nivel de los tratamientos otorgados; y (iii) la
experiencia de las personas encargadas de la atención. Para efectos de la determinación de los Gastos Médicos
Razonables y Acostumbrados, la Compañía podrá utilizar como referencia los aranceles del Prestador
Preferente u otros indicados en las Condiciones Particulares.
Gastos Médicos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al
Asegurado durante una Hospitalización, con internación de a lo menos una noche en un Hospital, efectuadas o
prescritas por un Médico.
Gastos Reembolsables: Corresponden al monto efectivo de los gastos asociados a un Evento que son
susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador de salud, en virtud de lo dispuesto en
estas Condiciones Generales por constituir Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, en los términos,
límites máximos y condiciones señalados en el Artículo Séptimo de estas Condiciones Generales y durante los
plazos y otras condiciones indicadas en las Condiciones Particulares. Estos gastos pueden ser menores pero
nunca mayores que los Gastos Efectivamente Incurridos.
Habitación Individual: Aquella que determine el Prestador de acuerdo a la naturaleza de la afección y
complejidad del Asegurado.
Honorarios Médicos: Son los honorarios por servicios profesionales correspondientes a las prestaciones
médicas y paramédicas prescritas por el Médico tratante que se efectúen al Asegurado.
Hospital: Es todo establecimiento público o privado autorizado como tal por el Ministerio de Salud o por la
autoridad de salud extranjera correspondiente si la prestación se produjo fuera de Chile, que proporcione
asistencia de enfermería las 24 horas del día, cuente con Servicio de Urgencia y con instalaciones y facilidades
para efectuar diagnósticos y Operaciones Quirúrgicas. Se excluyen toda clase de hoteles, termas, asilos, casas
de reposo, sanatorios particulares, casas para convalecientes o lugares usados principalmente para la
internación o tratamiento de Enfermedades mentales y adicciones tales como drogas, tabaco y/o alcohol.
Las Enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento médico o
quirúrgico, así como sus recurrencias y recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma
Enfermedad de la que motivó dicho tratamiento médico o quirúrgico.
Todas las Enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a
Enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma Enfermedad.
Enfermedad Preexistente: Es cualquier Enfermedad, dolencia o situación de salud que afecte al Asegurado,
estudiada o en etapa o proceso de estudio, conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha efectiva de
inicio de vigencia de la cobertura que otorga esta Póliza.
Evento Hospitalario De Alto Costo No Oncológico: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de
paciente por una Enfermedad o Lesión no oncológica, con internación de a lo menos una noche, ocurrida
durante la vigencia de la Póliza, que origina los gastos por prestaciones hospitalarias identificados en Artículo
Segundo. Para los efectos de esta Póliza, el plazo de duración máximo de este Evento será desde que el
Asegurado ingrese como Paciente hospitalizado al Hospital y hasta el día del Alta Hospitalaria.
Gastos Efectivamente Incurridos: Es la diferencia entre los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados a
causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas, aportadas, bonificadas o reembolsadas al
Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o entidades que otorguen reintegros, aportes,
bonificaciones o reembolsos médicos y prestaciones económicas al Asegurado.
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones
de carácter similar al gasto ambulatorio y/o gastos de hospitalización, en la localidad donde éstas son efectuadas
a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar, además: (i) que sean las prestaciones
generalmente suministradas para el tratamiento de la Lesión o Enfermedad y que no sean consideradas como
tratamientos o estudios experimentales; (ii) la característica y nivel de los tratamientos otorgados; y (iii) la
experiencia de las personas encargadas de la atención. Para efectos de la determinación de los Gastos Médicos
Razonables y Acostumbrados, la Compañía podrá utilizar como referencia los aranceles del Prestador
Preferente u otros indicados en las Condiciones Particulares.
Gastos Médicos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al
Asegurado durante una Hospitalización, con internación de a lo menos una noche en un Hospital, efectuadas o
prescritas por un Médico.
Gastos Reembolsables: Corresponden al monto efectivo de los gastos asociados a un Evento que son
susceptibles de ser reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador de salud, en virtud de lo dispuesto en
estas Condiciones Generales por constituir Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, en los términos,
límites máximos y condiciones señalados en el Artículo Séptimo de estas Condiciones Generales y durante los
plazos y otras condiciones indicadas en las Condiciones Particulares. Estos gastos pueden ser menores pero
nunca mayores que los Gastos Efectivamente Incurridos.
Habitación Individual: Aquella que determine el Prestador de acuerdo a la naturaleza de la afección y
complejidad del Asegurado.
Honorarios Médicos: Son los honorarios por servicios profesionales correspondientes a las prestaciones
médicas y paramédicas prescritas por el Médico tratante que se efectúen al Asegurado.
Hospital: Es todo establecimiento público o privado autorizado como tal por el Ministerio de Salud o por la
autoridad de salud extranjera correspondiente si la prestación se produjo fuera de Chile, que proporcione
asistencia de enfermería las 24 horas del día, cuente con Servicio de Urgencia y con instalaciones y facilidades
para efectuar diagnósticos y Operaciones Quirúrgicas. Se excluyen toda clase de hoteles, termas, asilos, casas
de reposo, sanatorios particulares, casas para convalecientes o lugares usados principalmente para la
internación o tratamiento de Enfermedades mentales y adicciones tales como drogas, tabaco y/o alcohol.
23
Hospitalización: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de Paciente hospitalizado, derivada de
un Accidente o de una Enfermedad no oncológica, indicada por el Médico tratante, la cual se inicia al momento
de registrarse su ingreso en el establecimiento hospitalario y termina en el momento del Alta Hospitalaria. El
concepto de Hospitalización no considera, en ninguna circunstancia, la asistencia domiciliaria.
Lesión: Se considerará como tal la consecuencia de toda dolencia corporal sufrida como resultado de un
Accidente que afecte al organismo del Asegurado, que presente o no síntomas asociados a esa Lesión y
requiera tratamiento médico. Para efectos de esta Póliza todas las Lesiones que existan simultáneamente
debidas al mismo Accidente serán consideradas como parte del mismo.
Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana, calificada para
efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de médico cirujano otorgado por una universidad
reconocida por el Estado de Chile o validado legalmente de acuerdo con la legislación chilena o por la autoridad
de salud extranjera respectiva si la prestación se produjo fuera de Chile.
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar: Corresponde al monto máximo a ser reembolsado al Asegurado o
pagado al Prestador de salud en caso de verificarse un Evento Hospitalario de Alto Costo no oncológico, durante
la vigencia de la Póliza, el que conjuntamente con los plazos, términos y condiciones se indica en las
Condiciones Particulares.
Operación Quirúrgica: Es la práctica de una o más intervenciones quirúrgicas realizadas al Asegurado por un
Médico en un pabellón quirúrgico o en una sala de procedimiento especialmente acondicionada para tal efecto
en un Hospital.
Ortesis: Dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades, o mejorar
la función de partes móviles del cuerpo.
Pago Asociado a Diagnóstico: es una forma de pago que le permite al cotizante y/o beneficiario del Fondo
Nacional de Salud (Fonasa) conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones
quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que tienen convenio con Fonasa. En la Condiciones
Particulares de la póliza se establecerán los topes y deducibles aplicables.
Plazo de Gracia: Es el período durante el cual se mantienen vigentes las coberturas de la Póliza, aunque no
se haya pagado la Prima correspondiente, que, para efectos de estas Condiciones Generales, será el plazo
establecido en las Condiciones Particulares.
Póliza: El documento justificativo del seguro. Se encuentra compuesto fundamentalmente por la propuesta, la
declaración personal de salud, declaración de actividades riesgosas, las Condiciones Generales, Condiciones
Particulares, las declaraciones, informaciones, antecedentes y autorizaciones proporcionados por el Asegurado
a solicitud de la Compañía Aseguradora. En ella se especifican las condiciones bajo las cuales rige la cobertura.
Prestador: Es el Hospital que otorga prestaciones de salud al Asegurado.
Prestador Preferente: Es el Hospital que se individualiza como preferente en las Condiciones Particulares de
la Póliza en el cual el Asegurado recibe las prestaciones que originan los Gastos Reembolsables, en los
términos, plazos y condiciones establecidos en la presente Póliza.
Prima: es la retribución o precio de la cobertura del contrato de seguro y consiste en una cantidad de dinero, la
cual se indica en las Condiciones Particulares.
Propuesta de Seguros: La oferta escrita de contratar el seguro, formulada al Asegurador por el Contratante,
el Asegurado o un tercero a su nombre.
Prótesis: Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer que una parte
del cuerpo mejore su función.
Hospitalización: Es la estadía del Asegurado en el Hospital en calidad de Paciente hospitalizado, derivada de
un Accidente o de una Enfermedad no oncológica, indicada por el Médico tratante, la cual se inicia al momento
de registrarse su ingreso en el establecimiento hospitalario y termina en el momento del Alta Hospitalaria. El
concepto de Hospitalización no considera, en ninguna circunstancia, la asistencia domiciliaria.
Lesión: Se considerará como tal la consecuencia de toda dolencia corporal sufrida como resultado de un
Accidente que afecte al organismo del Asegurado, que presente o no síntomas asociados a esa Lesión y
requiera tratamiento médico. Para efectos de esta Póliza todas las Lesiones que existan simultáneamente
debidas al mismo Accidente serán consideradas como parte del mismo.
Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana, calificada para
efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de médico cirujano otorgado por una universidad
reconocida por el Estado de Chile o validado legalmente de acuerdo con la legislación chilena o por la autoridad
de salud extranjera respectiva si la prestación se produjo fuera de Chile.
Monto Máximo de Gastos a Reembolsar: Corresponde al monto máximo a ser reembolsado al Asegurado o
pagado al Prestador de salud en caso de verificarse un Evento Hospitalario de Alto Costo no oncológico, durante
la vigencia de la Póliza, el que conjuntamente con los plazos, términos y condiciones se indica en las
Condiciones Particulares.
Operación Quirúrgica: Es la práctica de una o más intervenciones quirúrgicas realizadas al Asegurado por un
Médico en un pabellón quirúrgico o en una sala de procedimiento especialmente acondicionada para tal efecto
en un Hospital.
Ortesis: Dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades, o mejorar
la función de partes móviles del cuerpo.
Pago Asociado a Diagnóstico: es una forma de pago que le permite al cotizante y/o beneficiario del Fondo
Nacional de Salud (Fonasa) conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones
quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que tienen convenio con Fonasa. En la Condiciones
Particulares de la póliza se establecerán los topes y deducibles aplicables.
Plazo de Gracia: Es el período durante el cual se mantienen vigentes las coberturas de la Póliza, aunque no
se haya pagado la Prima correspondiente, que, para efectos de estas Condiciones Generales, será el plazo
establecido en las Condiciones Particulares.
Póliza: El documento justificativo del seguro. Se encuentra compuesto fundamentalmente por la propuesta, la
declaración personal de salud, declaración de actividades riesgosas, las Condiciones Generales, Condiciones
Particulares, las declaraciones, informaciones, antecedentes y autorizaciones proporcionados por el Asegurado
a solicitud de la Compañía Aseguradora. En ella se especifican las condiciones bajo las cuales rige la cobertura.
Prestador: Es el Hospital que otorga prestaciones de salud al Asegurado.
Prestador Preferente: Es el Hospital que se individualiza como preferente en las Condiciones Particulares de
la Póliza en el cual el Asegurado recibe las prestaciones que originan los Gastos Reembolsables, en los
términos, plazos y condiciones establecidos en la presente Póliza.
Prima: es la retribución o precio de la cobertura del contrato de seguro y consiste en una cantidad de dinero, la
cual se indica en las Condiciones Particulares.
Propuesta de Seguros: La oferta escrita de contratar el seguro, formulada al Asegurador por el Contratante,
el Asegurado o un tercero a su nombre.
Prótesis: Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer que una parte
del cuerpo mejore su función.
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ARTÍCULO SEXTO: EXCLUSIONES.
La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza sólo cubre los gastos derivados de un Evento Hospitalario de
Alto Costo no oncológico, en los términos descritos en el Artículo Segundo de estas Condiciones Generales.
La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos del Asegurado, susceptibles de serle
reembolsados o pagados al Prestador, cuando ellos correspondan, provengan o se originen por, o sean
consecuencia o correspondan a complicaciones y/o secuelas de:
1. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes, de acuerdo a la definición establecida en
el Artículo Quinto de esta Póliza. En las Condiciones Particulares de la Póliza se deberá dejar constancia
de las Enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el Contratante o
por el Asegurado, las que no serán cubiertas. Asimismo, no serán cubiertas las Enfermedades
Preexistentes no declaradas por el Asegurado. Sin perjuicio de lo anterior, la Compañía podrá indicar en
las Condiciones Particulares las condiciones en que les otorgará cobertura, debiendo en tal caso el
Contratante o Asegurado entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial
firmada por él, la cual formará parte integrante de la Póliza.
2. Toda enfermedad oncológica, su tratamiento hospitalario y/o ambulatorio, sus complicaciones y
secuelas.
3. Enfermedades psicológicas y psiquiátricas.
4. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
5. Cirugías y Tratamientos maxilofaciales, estéticos, plásticos, reparadores, ortopédicos y otros
tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones congénitas
preexistentes, a menos que sean necesarios para el tratamiento por complicación de una Operación
Quirúrgica cubierta por esta póliza causada por una Enfermedad o Accidente, todo lo cual deberá ser
probado con antecedentes clínicos de la atención y certificación del Médico tratante.
6. Tratamientos por: adicción a drogas, tabaquismo o alcoholismo, Lesión, Enfermedad o tratamiento
causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas, alcohol y demás sustancias de
efectos análogos o similares, y cualquier Lesión y/o Enfermedad derivada de dicha ingestión o adicción,
aun estando el Asegurado enajenado mentalmente o en algún estado psicopático que altere la
conciencia o su sano juicio.
7. Lesión o Enfermedad causada por:
- Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u
hostilidades de enemigos extranjeros.
- Participación del Asegurado en riñas, alborotos, rebelión, revolución, insurrección, motín, poder
militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, en acto terrorista o en actos calificados
por la ley como delitos, dentro o fuera del país.
- Negligencia, imprudencia o culpa grave del Asegurado, incluyéndose su muerte, a causa o con
ocasión de su estado de ebriedad o por efectos de las drogas, alucinógenos, narcóticos, somníferos
o de cualquier sustancia que produzca efectos desinhibidores, de acuerdo a la graduación
establecida en la legislación vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la documentación
emanada de la autoridad u organismo competente; o Lesión o Enfermedad causada por la
conducción de cualquier vehículo o medio de transporte y la operación de cualquier maquinaria
ejecutados en ese estado.
- Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
8. Todo tipo de tratamientos, exámenes, extracciones, empastes, implantes e implantaciones dentales.
9. Todo tipo de exámenes y procedimientos ambulatorios que no tengan relación con los Eventos cubiertos
en esta Póliza.
10. Cualquier tipo de órtesis y prótesis, marcapasos, desfibriladores, estimuladores eléctricos o de otro tipo,
aparatos auditivos, implante coclear y otras tecnologías que se desarrollen para corregir alguna
alteración de los sentidos o funcional.
ARTÍCULO SEXTO: EXCLUSIONES.
La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza sólo cubre los gastos derivados de un Evento Hospitalario de
Alto Costo no oncológico, en los términos descritos en el Artículo Segundo de estas Condiciones Generales.
La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos del Asegurado, susceptibles de serle
reembolsados o pagados al Prestador, cuando ellos correspondan, provengan o se originen por, o sean
consecuencia o correspondan a complicaciones y/o secuelas de:
1. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes, de acuerdo a la definición establecida en
el Artículo Quinto de esta Póliza. En las Condiciones Particulares de la Póliza se deberá dejar constancia
de las Enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el Contratante o
por el Asegurado, las que no serán cubiertas. Asimismo, no serán cubiertas las Enfermedades
Preexistentes no declaradas por el Asegurado. Sin perjuicio de lo anterior, la Compañía podrá indicar en
las Condiciones Particulares las condiciones en que les otorgará cobertura, debiendo en tal caso el
Contratante o Asegurado entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial
firmada por él, la cual formará parte integrante de la Póliza.
2. Toda enfermedad oncológica, su tratamiento hospitalario y/o ambulatorio, sus complicaciones y
secuelas.
3. Enfermedades psicológicas y psiquiátricas.
4. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
5. Cirugías y Tratamientos maxilofaciales, estéticos, plásticos, reparadores, ortopédicos y otros
tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones congénitas
preexistentes, a menos que sean necesarios para el tratamiento por complicación de una Operación
Quirúrgica cubierta por esta póliza causada por una Enfermedad o Accidente, todo lo cual deberá ser
probado con antecedentes clínicos de la atención y certificación del Médico tratante.
6. Tratamientos por: adicción a drogas, tabaquismo o alcoholismo, Lesión, Enfermedad o tratamiento
causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas, alcohol y demás sustancias de
efectos análogos o similares, y cualquier Lesión y/o Enfermedad derivada de dicha ingestión o adicción,
aun estando el Asegurado enajenado mentalmente o en algún estado psicopático que altere la
conciencia o su sano juicio.
7. Lesión o Enfermedad causada por:
- Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u
hostilidades de enemigos extranjeros.
- Participación del Asegurado en riñas, alborotos, rebelión, revolución, insurrección, motín, poder
militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, en acto terrorista o en actos calificados
por la ley como delitos, dentro o fuera del país.
- Negligencia, imprudencia o culpa grave del Asegurado, incluyéndose su muerte, a causa o con
ocasión de su estado de ebriedad o por efectos de las drogas, alucinógenos, narcóticos, somníferos
o de cualquier sustancia que produzca efectos desinhibidores, de acuerdo a la graduación
establecida en la legislación vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la documentación
emanada de la autoridad u organismo competente; o Lesión o Enfermedad causada por la
conducción de cualquier vehículo o medio de transporte y la operación de cualquier maquinaria
ejecutados en ese estado.
- Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
8. Todo tipo de tratamientos, exámenes, extracciones, empastes, implantes e implantaciones dentales.
9. Todo tipo de exámenes y procedimientos ambulatorios que no tengan relación con los Eventos cubiertos
en esta Póliza.
10. Cualquier tipo de órtesis y prótesis, marcapasos, desfibriladores, estimuladores eléctricos o de otro tipo,
aparatos auditivos, implante coclear y otras tecnologías que se desarrollen para corregir alguna
alteración de los sentidos o funcional.
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