Primario
Seguro Multisalud Pro
Desde
$79.121/mes
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SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320230458
No. ARTÍCULO
1 REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y
las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de
Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más
beneficiosas para el Asegurado o dependiente.
2 DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza, se entiende por:
ASEGURADO: La persona indicada en las condiciones particulares de esta póliza, para quien se ha
pagado la prima, y para quien la cobertura ha sido aceptada e iniciada por el Asegurador.
ASEGURADOR: Es la entidad Aseguradora que se obliga a tomar de su cuenta el riesgo indicado en la
presente póliza, mediante el otorgamiento de las coberturas pactadas con el Contratante a favor de los
Asegurados señalados en la misma, también denominada la Compañía.
ACCIDENTE: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de
un modo violento que afecte el organismo del Asegurado ocasionándole una o más lesiones físicas.
CARENCIA: Es el período establecido en las Condiciones Particulares, contado desde el inicio de la
vigencia del seguro, o desde la fecha de su rehabilitación o de la incorporación de los Asegurados a
ella, en el cual está vigente el contrato no obstante no encontrarse vigente alguna(s) o todas las
coberturas contenidas en la presente póliza. Esta última comenzará a regir sólo una vez que haya
transcurrido dicho período. En virtud de lo anterior, el Asegurador no reembolsará los gastos incurridos por
el Asegurado dentro del período de carencia. Se podrán establecer períodos diferenciados de carencia
por coberturas específicas que originen el gasto médico.
CONTRATANTE: Persona natural que suscribe este contrato con el Asegurador y asume las obligaciones
que se deriven del mismo, excepto las que por disposiciones de este contrato o su naturaleza deben ser
cumplidas por el Asegurado. El Contratante asume las responsabilidades que emanen de su actuación
como Contratante del seguro y debe informar a los Asegurados u otros legítimos interesados sobre la
contratación del seguro y sus condiciones o modificaciones.
DEDUCIBLE: Es la estipulación por la que el Asegurador y Asegurado acuerdan en que este último
soportará a todo evento hasta el monto de la pérdida que se hubiera pactado. Para los efectos de esta
póliza corresponderá al monto de los gastos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del
Asegurado, y cuyo monto y período de acumulación se establece en las Condiciones Particulares de la
póliza. Se podrá establecer un deducible por Asegurado, por grupo familiar, o una combinación de
éstos, así como también para cada una de las coberturas contratadas, prestaciones o grupos de
prestaciones cubiertas, o prestadores médicos, o por solicitud de reembolso, o por la edad del
Asegurado.
EDAD MAXIMA DE INGRESO: Es el número máximo de años de edad, expresado en las Condiciones
Particulares o en el Formulario de Incorporación, que debe cumplir una persona al inicio de vigencia del
seguro.
ENFERMEDAD: Son aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud cuyo diagnóstico y
confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido.
ENFERMEDAD O DOLENCIA PREEXISTENTE: Son aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud
diagnosticadas o conocidas por el Asegurado o por quien contrata en su favor, en forma previa a la
celebración del contrato, o cuya existencia se compruebe mediante un resumen clínico o diagnóstico
realizado por un médico o doctor legalmente autorizado, o bien, que hubiesen sido diagnosticados
mediante pruebas de laboratorio o de patología, o por cualquier otro medio de diagnóstico reconocido.
Cuando el Asegurador cuente con pruebas documentales de que el Asegurado efectuó cualquier gasto
para recibir un diagnóstico de la enfermedad o dolencia de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el
resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia
de la solicitud de reembolso. También se consideran preexistentes aquellas enfermedades o dolencias
por los que previamente a la celebración del contrato, el Asegurado haya realizado gastos,
comprobables documentalmente, para recibir el tratamiento médico de la enfermedad o padecimiento
de que se trate. El Asegurador podrá requerir al solicitante y/o cualquiera de los Asegurados que se
someta a un examen médico. Al Asegurado que se haya sometido al examen médico a que se refiere el
párrafo anterior, no podrá aplicársele lo indicado en la exclusión de preexistencia respecto de
enfermedad o dolencia alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido
diagnosticado en el citado examen médico.
SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320230458
No. ARTÍCULO
1 REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y
las normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de
Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más
beneficiosas para el Asegurado o dependiente.
2 DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza, se entiende por:
ASEGURADO: La persona indicada en las condiciones particulares de esta póliza, para quien se ha
pagado la prima, y para quien la cobertura ha sido aceptada e iniciada por el Asegurador.
ASEGURADOR: Es la entidad Aseguradora que se obliga a tomar de su cuenta el riesgo indicado en la
presente póliza, mediante el otorgamiento de las coberturas pactadas con el Contratante a favor de los
Asegurados señalados en la misma, también denominada la Compañía.
ACCIDENTE: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de
un modo violento que afecte el organismo del Asegurado ocasionándole una o más lesiones físicas.
CARENCIA: Es el período establecido en las Condiciones Particulares, contado desde el inicio de la
vigencia del seguro, o desde la fecha de su rehabilitación o de la incorporación de los Asegurados a
ella, en el cual está vigente el contrato no obstante no encontrarse vigente alguna(s) o todas las
coberturas contenidas en la presente póliza. Esta última comenzará a regir sólo una vez que haya
transcurrido dicho período. En virtud de lo anterior, el Asegurador no reembolsará los gastos incurridos por
el Asegurado dentro del período de carencia. Se podrán establecer períodos diferenciados de carencia
por coberturas específicas que originen el gasto médico.
CONTRATANTE: Persona natural que suscribe este contrato con el Asegurador y asume las obligaciones
que se deriven del mismo, excepto las que por disposiciones de este contrato o su naturaleza deben ser
cumplidas por el Asegurado. El Contratante asume las responsabilidades que emanen de su actuación
como Contratante del seguro y debe informar a los Asegurados u otros legítimos interesados sobre la
contratación del seguro y sus condiciones o modificaciones.
DEDUCIBLE: Es la estipulación por la que el Asegurador y Asegurado acuerdan en que este último
soportará a todo evento hasta el monto de la pérdida que se hubiera pactado. Para los efectos de esta
póliza corresponderá al monto de los gastos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del
Asegurado, y cuyo monto y período de acumulación se establece en las Condiciones Particulares de la
póliza. Se podrá establecer un deducible por Asegurado, por grupo familiar, o una combinación de
éstos, así como también para cada una de las coberturas contratadas, prestaciones o grupos de
prestaciones cubiertas, o prestadores médicos, o por solicitud de reembolso, o por la edad del
Asegurado.
EDAD MAXIMA DE INGRESO: Es el número máximo de años de edad, expresado en las Condiciones
Particulares o en el Formulario de Incorporación, que debe cumplir una persona al inicio de vigencia del
seguro.
ENFERMEDAD: Son aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud cuyo diagnóstico y
confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido.
ENFERMEDAD O DOLENCIA PREEXISTENTE: Son aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud
diagnosticadas o conocidas por el Asegurado o por quien contrata en su favor, en forma previa a la
celebración del contrato, o cuya existencia se compruebe mediante un resumen clínico o diagnóstico
realizado por un médico o doctor legalmente autorizado, o bien, que hubiesen sido diagnosticados
mediante pruebas de laboratorio o de patología, o por cualquier otro medio de diagnóstico reconocido.
Cuando el Asegurador cuente con pruebas documentales de que el Asegurado efectuó cualquier gasto
para recibir un diagnóstico de la enfermedad o dolencia de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el
resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia
de la solicitud de reembolso. También se consideran preexistentes aquellas enfermedades o dolencias
por los que previamente a la celebración del contrato, el Asegurado haya realizado gastos,
comprobables documentalmente, para recibir el tratamiento médico de la enfermedad o padecimiento
de que se trate. El Asegurador podrá requerir al solicitante y/o cualquiera de los Asegurados que se
someta a un examen médico. Al Asegurado que se haya sometido al examen médico a que se refiere el
párrafo anterior, no podrá aplicársele lo indicado en la exclusión de preexistencia respecto de
enfermedad o dolencia alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido
diagnosticado en el citado examen médico.
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No. ARTÍCULO
2 GASTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar a los Gastos Ambulatorios y/o Gastos de Hospitalización en la localidad
donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar,
además: (i) que sean las prestaciones generalmente suministradas para el tratamiento de la Lesión o
enfermedad y que no sean consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (ii) la
característica y nivel de los tratamientos otorgados; y (iii) la experiencia de las personas encargadas de
la atención. Para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la
compañía podrá utilizar como referencia los aranceles acostumbrados aplicados de acuerdo con el
nivel y volumen de prestaciones realizadas en los establecimientos médicos de mayor prestigio
profesional del país, así como los valores sugeridos por las asociaciones gremiales de los profesionales de
la salud cuyo cobro se esté efectuando, según se especifique en las Condiciones Particulares.
HOSPITAL: Es todo establecimiento público o privado autorizado como tal por el Ministerio de Salud o la
autoridad competente del país donde se lleve a cabo el servicio, incluyendo clínicas privadas. Se
excluye expresamente toda clase de hoteles, termas, asilos, casas de reposo, viviendas particulares,
sanatorios particulares, casas para convalecientes y lugares usados principalmente para la internación o
tratamiento de enfermedades mentales y adicciones tales como a drogas, tabaco y/o alcohol.
HOSPITALIZACIÓN: Se entenderá que un Asegurado se encuentra hospitalizado cuando está registrado e
internado como paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día
completo de servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería. Para estos efectos
se entiende que la utilización de un día completo de servicios de habitación, alimentación y atención
general de enfermería corresponde a 24 horas contadas desde su ingreso al Hospital hasta su respectiva
alta médica. El tratamiento que se limita a la sala de emergencias no se considera una hospitalización.
IMC: Es el índice que relaciona el peso y estatura de una persona y mediante el cual se determina la
condición de bajo peso, peso normal, sobrepeso, obesidad y corresponde al cociente entre el peso
expresado en kilos y la estatura en metros elevado al cuadrado.
PERIODO DE ACUMULACION: Es el período de tiempo que se considera para contabilizar el monto del
deducible y el monto máximo de reembolso, y será siempre de un año.
PRESTADOR: Corresponde a las instituciones de salud o médicos designados por el Asegurador en las
Condiciones Particulares de la póliza, que se encuentren incorporados en alguna de las Redes con que
cuenta el Asegurador, destinadas a otorgar las prestaciones que dan lugar a los gastos médicos que se
encuentren cubiertos por esta póliza. El Asegurador podrá modificar, incorporar o eliminar prestadores
incorporados en cualquiera de las Redes con que cuenta, durante toda la vigencia de la póliza.
TRATAMIENTO: Servicios quirúrgicos o médicos (incluyendo exámenes médicos tales como exámenes de
laboratorio e imagenología) para tratar una enfermedad o padecimiento o lesión con el objeto de que
el Asegurado recupere, restablezca, restaure o conserve su estado de salud.
3 COBERTURAS
En virtud de la presente póliza, el Asegurador reembolsará los gastos médicos efectivos en que
incurra el asegurado, que se detallan más adelante, en complemento de lo que cubra el tramo B, C
o D de FONASA al que debe encontrarse afiliado el asegurado durante la vigencia de este seguro.
El asegurado para obtener la cobertura de esta póliza deberá encontrarse adscrito a cualquiera de
los tramos B, C o D de FONASA.
La compañía cubrirá los gastos médicos en que incurra el asegurado conforme los porcentajes, límites y
topes que se indican en cada caso, considerando además los límites de capital, condiciones, plazos y
alcance territorial establecido, siempre que el siniestro se iniciare durante la vigencia de la presente
cobertura y hubiere transcurrido el período de carencia en caso de corresponder.
El Asegurador reembolsará o pagará los gastos médicos incurridos por el asegurado que excedan del
deducible cuyo monto, período y forma de acumulación se señalan en las Condiciones Particulares.
Los reembolsos o los pagos directos de los gastos médicos en que incurra el asegurado se efectuarán de
acuerdo a las coberturas y/o prestaciones contratadas, limitaciones de cobertura, porcentajes
establecidos como de reembolso o pago directo, montos asegurados, deducibles y tope de números de
prestaciones médicas, según lo contratado y todos los cuales se dejan expresamente indicados en estas
Condiciones Particulares.
Para efectos de esta póliza, se entenderá por prestaciones cubiertas los gastos médicos efectivos
incurridos por el Asegurado, siempre que dichas prestaciones se encuentren expresamente detalladas en
la póliza y se otorguen por intermedio de los prestadores que se encuentren incorporados en alguna de
las Redes de prestadores con que cuenta la Compañía, indicadas en las condiciones particulares de la
póliza.
La determinación del monto a reembolsar o pagar, siempre se calculará sobre los gastos efectivamente
incurridos por el Asegurado.
No. ARTÍCULO
2 GASTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar a los Gastos Ambulatorios y/o Gastos de Hospitalización en la localidad
donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este análisis se deberá considerar,
además: (i) que sean las prestaciones generalmente suministradas para el tratamiento de la Lesión o
enfermedad y que no sean consideradas como tratamientos o estudios experimentales; (ii) la
característica y nivel de los tratamientos otorgados; y (iii) la experiencia de las personas encargadas de
la atención. Para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la
compañía podrá utilizar como referencia los aranceles acostumbrados aplicados de acuerdo con el
nivel y volumen de prestaciones realizadas en los establecimientos médicos de mayor prestigio
profesional del país, así como los valores sugeridos por las asociaciones gremiales de los profesionales de
la salud cuyo cobro se esté efectuando, según se especifique en las Condiciones Particulares.
HOSPITAL: Es todo establecimiento público o privado autorizado como tal por el Ministerio de Salud o la
autoridad competente del país donde se lleve a cabo el servicio, incluyendo clínicas privadas. Se
excluye expresamente toda clase de hoteles, termas, asilos, casas de reposo, viviendas particulares,
sanatorios particulares, casas para convalecientes y lugares usados principalmente para la internación o
tratamiento de enfermedades mentales y adicciones tales como a drogas, tabaco y/o alcohol.
HOSPITALIZACIÓN: Se entenderá que un Asegurado se encuentra hospitalizado cuando está registrado e
internado como paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día
completo de servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería. Para estos efectos
se entiende que la utilización de un día completo de servicios de habitación, alimentación y atención
general de enfermería corresponde a 24 horas contadas desde su ingreso al Hospital hasta su respectiva
alta médica. El tratamiento que se limita a la sala de emergencias no se considera una hospitalización.
IMC: Es el índice que relaciona el peso y estatura de una persona y mediante el cual se determina la
condición de bajo peso, peso normal, sobrepeso, obesidad y corresponde al cociente entre el peso
expresado en kilos y la estatura en metros elevado al cuadrado.
PERIODO DE ACUMULACION: Es el período de tiempo que se considera para contabilizar el monto del
deducible y el monto máximo de reembolso, y será siempre de un año.
PRESTADOR: Corresponde a las instituciones de salud o médicos designados por el Asegurador en las
Condiciones Particulares de la póliza, que se encuentren incorporados en alguna de las Redes con que
cuenta el Asegurador, destinadas a otorgar las prestaciones que dan lugar a los gastos médicos que se
encuentren cubiertos por esta póliza. El Asegurador podrá modificar, incorporar o eliminar prestadores
incorporados en cualquiera de las Redes con que cuenta, durante toda la vigencia de la póliza.
TRATAMIENTO: Servicios quirúrgicos o médicos (incluyendo exámenes médicos tales como exámenes de
laboratorio e imagenología) para tratar una enfermedad o padecimiento o lesión con el objeto de que
el Asegurado recupere, restablezca, restaure o conserve su estado de salud.
3 COBERTURAS
En virtud de la presente póliza, el Asegurador reembolsará los gastos médicos efectivos en que
incurra el asegurado, que se detallan más adelante, en complemento de lo que cubra el tramo B, C
o D de FONASA al que debe encontrarse afiliado el asegurado durante la vigencia de este seguro.
El asegurado para obtener la cobertura de esta póliza deberá encontrarse adscrito a cualquiera de
los tramos B, C o D de FONASA.
La compañía cubrirá los gastos médicos en que incurra el asegurado conforme los porcentajes, límites y
topes que se indican en cada caso, considerando además los límites de capital, condiciones, plazos y
alcance territorial establecido, siempre que el siniestro se iniciare durante la vigencia de la presente
cobertura y hubiere transcurrido el período de carencia en caso de corresponder.
El Asegurador reembolsará o pagará los gastos médicos incurridos por el asegurado que excedan del
deducible cuyo monto, período y forma de acumulación se señalan en las Condiciones Particulares.
Los reembolsos o los pagos directos de los gastos médicos en que incurra el asegurado se efectuarán de
acuerdo a las coberturas y/o prestaciones contratadas, limitaciones de cobertura, porcentajes
establecidos como de reembolso o pago directo, montos asegurados, deducibles y tope de números de
prestaciones médicas, según lo contratado y todos los cuales se dejan expresamente indicados en estas
Condiciones Particulares.
Para efectos de esta póliza, se entenderá por prestaciones cubiertas los gastos médicos efectivos
incurridos por el Asegurado, siempre que dichas prestaciones se encuentren expresamente detalladas en
la póliza y se otorguen por intermedio de los prestadores que se encuentren incorporados en alguna de
las Redes de prestadores con que cuenta la Compañía, indicadas en las condiciones particulares de la
póliza.
La determinación del monto a reembolsar o pagar, siempre se calculará sobre los gastos efectivamente
incurridos por el Asegurado.
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No. ARTÍCULO
3 Para los efectos del pago directo al prestador, la Aseguradora podrá hacerlo con aquellos prestadores
con los que haya suscrito previamente un convenio en tal sentido. El pago directo al prestador podrá
efectuarse cuando el prestador identifique que su paciente es un Asegurado de la Aseguradora,
momento en el cual podrá tramitar la cobertura de este seguro de manera directa en la Aseguradora
para dichos Asegurados. En estos casos, los Asegurados deberán pagar al prestador sólo el copago final,
por lo cual no se podrá solicitar el reembolso de esta cantidad posteriormente a la Aseguradora. Para
optar al beneficio de pago directo al prestador, será requisito que en caso de corresponder bonificación
por parte de alguno de los tramos B, C o D de FONASA a que debe encontrarse afiliado el asegurado,
éste haya otorgado cobertura a las prestaciones reclamadas, y que la prestación tenga cobertura en
base a las Condiciones Generales y Particulares de la póliza.
4 DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
Los gastos médicos susceptibles de ser reembolsables o pagados directamente al prestador en virtud de
esta póliza, siempre que estén expresamente estipulados en las Condiciones Particulares, son los que se
detallan a continuación:
A. BENEFICIO AMBULATORIO:
Gastos Médicos Ambulatorios provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin
Hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan expresamente a
continuación:
1. CONSULTAS MÉDICAS: Es el tiempo en que el paciente está junto al profesional en un espacio
determinado (el consultorio, vía telemedicina o el domicilio de quien sufre el problema de salud),
mientras el médico entrega su parecer y recomienda los pasos a seguir. Para estos efectos, no se
consideran las consultas médicas psiquiátricas.
2. CONSULTA NUTRICIONISTA: Para los efectos de estas prestaciones, constituye requisito para su
reembolso la orden de derivación del médico tratante.
3. EXÁMENES DE LABORATORIO: Son los gastos por concepto de la exploración complementaria
solicitada al laboratorio clínico por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico.
4. RADIOGRAFÍAS: Es aquella imagen registrada en una placa fotográfica sensible a los rayos X. Estos
rayos atraviesan el cuerpo humano en distintos grados según la densidad de los tejidos.
5. IMAGENOLOGÍA: Es el conjunto de técnicas y procedimientos usados para crear imágenes del
cuerpo humano o partes de él, con propósitos clínicos y diagnósticos.
6. ULTRASONOGRAFÍA: Es aquella técnica de imagen basada en la diferente capacidad de los tejidos
para reflejar o refractar las ondas de ultrasonido emitidas por un equipo. Dichas ondas son emitidas y
detectadas por un equipo que, mediante la codificación, en un plano, de los diferentes puntos de
reflexión generados por el tejido, los representa en una imagen en gama de grises, de forma
proporcional a la intensidad de la reflexión, según su frecuencia y el tiempo en que son detectados.
7. MEDICINA NUCLEAR: es la rama de la medicina que emplea los isótopos radiactivos, las radiaciones
nucleares, las variaciones electromagnéticas de los componentes del núcleo atómico y técnicas
biofísicas afines, para la prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médica.
8. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICOS, NO QUIRÚRGICOS: Procedimientos por los cuales
se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-
enfermedad. Corresponden a su vez al conjunto de medios cuya finalidad es la curación o el alivio
(paliación) de las enfermedades o síntomas, prótesis y órtesis.
No. ARTÍCULO
3 Para los efectos del pago directo al prestador, la Aseguradora podrá hacerlo con aquellos prestadores
con los que haya suscrito previamente un convenio en tal sentido. El pago directo al prestador podrá
efectuarse cuando el prestador identifique que su paciente es un Asegurado de la Aseguradora,
momento en el cual podrá tramitar la cobertura de este seguro de manera directa en la Aseguradora
para dichos Asegurados. En estos casos, los Asegurados deberán pagar al prestador sólo el copago final,
por lo cual no se podrá solicitar el reembolso de esta cantidad posteriormente a la Aseguradora. Para
optar al beneficio de pago directo al prestador, será requisito que en caso de corresponder bonificación
por parte de alguno de los tramos B, C o D de FONASA a que debe encontrarse afiliado el asegurado,
éste haya otorgado cobertura a las prestaciones reclamadas, y que la prestación tenga cobertura en
base a las Condiciones Generales y Particulares de la póliza.
4 DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
Los gastos médicos susceptibles de ser reembolsables o pagados directamente al prestador en virtud de
esta póliza, siempre que estén expresamente estipulados en las Condiciones Particulares, son los que se
detallan a continuación:
A. BENEFICIO AMBULATORIO:
Gastos Médicos Ambulatorios provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin
Hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan expresamente a
continuación:
1. CONSULTAS MÉDICAS: Es el tiempo en que el paciente está junto al profesional en un espacio
determinado (el consultorio, vía telemedicina o el domicilio de quien sufre el problema de salud),
mientras el médico entrega su parecer y recomienda los pasos a seguir. Para estos efectos, no se
consideran las consultas médicas psiquiátricas.
2. CONSULTA NUTRICIONISTA: Para los efectos de estas prestaciones, constituye requisito para su
reembolso la orden de derivación del médico tratante.
3. EXÁMENES DE LABORATORIO: Son los gastos por concepto de la exploración complementaria
solicitada al laboratorio clínico por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico.
4. RADIOGRAFÍAS: Es aquella imagen registrada en una placa fotográfica sensible a los rayos X. Estos
rayos atraviesan el cuerpo humano en distintos grados según la densidad de los tejidos.
5. IMAGENOLOGÍA: Es el conjunto de técnicas y procedimientos usados para crear imágenes del
cuerpo humano o partes de él, con propósitos clínicos y diagnósticos.
6. ULTRASONOGRAFÍA: Es aquella técnica de imagen basada en la diferente capacidad de los tejidos
para reflejar o refractar las ondas de ultrasonido emitidas por un equipo. Dichas ondas son emitidas y
detectadas por un equipo que, mediante la codificación, en un plano, de los diferentes puntos de
reflexión generados por el tejido, los representa en una imagen en gama de grises, de forma
proporcional a la intensidad de la reflexión, según su frecuencia y el tiempo en que son detectados.
7. MEDICINA NUCLEAR: es la rama de la medicina que emplea los isótopos radiactivos, las radiaciones
nucleares, las variaciones electromagnéticas de los componentes del núcleo atómico y técnicas
biofísicas afines, para la prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médica.
8. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICOS, NO QUIRÚRGICOS: Procedimientos por los cuales
se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-
enfermedad. Corresponden a su vez al conjunto de medios cuya finalidad es la curación o el alivio
(paliación) de las enfermedades o síntomas, prótesis y órtesis.
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No. ARTÍCULO
4 B. BENEFICIO SALUD MENTAL:
Bajo este beneficio la Compañía cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de toda acción,
prestación o tratamiento asociado a un diagnóstico psiquiátrico, de salud mental o dependencia, en
complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio,
de acuerdo con los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el
Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones cubiertas serán los
gastos ambulatorios por consultas de Psiquiatría y/o Psicología. Para los efectos de las prestaciones de
Psicología, constituye requisito para su reembolso la orden de derivación del médico tratante.
C. BENEFICIOS DE CIRUGÍA Y HOSPITALIZACIÓN:
Gastos Médicos de Hospitalización y Cirugías provenientes de prestaciones realizadas durante una
Hospitalización o Cirugía Ambulatoria, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan
a continuación:
1. DÍAS CAMA HOSPITALIZACIÓN: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de
enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización. Incluye Día Cama Cuidado Intensivo e
Intermedio e Incubadora.
2. SERVICIOS HOSPITALARIOS: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Día
Cama de Hospitalización, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento
intensivo, exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos,
medicamentos y otras prestaciones médicas suministradas al Asegurado durante su Hospitalización, que
hayan sido debidamente prescritos por el Médico tratante durante la hospitalización como necesarios
para el tratamiento de la enfermedad. Dentro de los servicios hospitalarios no se consideran las prótesis.
3. HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS: Son los honorarios de médicos, paramédicos y arsenaleras que
intervengan en una Operación Quirúrgica de las enfermedades cubiertas por este seguro, incluyéndose
las consultas médicas e interconsultas de pacientes hospitalizados.
4. SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERA: Es el servicio privado otorgado por una enfermera profesional
durante la hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el médico tratante.
5. CIRUGÍA AMBULATORIA: Es aquella cirugía que no requiere de una Hospitalización.
6. CIRUGÍA MAXILOFACIAL: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones Particulares,
la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos por el Asegurado,
provenientes de una hospitalización, después de haber cumplido el período de carencia indicado en las
Condiciones Particulares, correspondiente a los gastos de la Cirugía Maxilofacial. Se cubren bajo esta
cobertura todos aquellos definidos en los puntos 1, 2 y 3 antes indicados de este Beneficio de
Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso o
pago y hasta el monto Asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de la póliza.
7. CIRUGÍA DE REDUCCIÓN MAMARIA: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones
Particulares, la Aseguradora reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos en una Cirugía de
Reducción Mamaria, después de haber cumplido el período de carencia indicado en las Condiciones
Particulares, siempre y cuando la reducción mamaria sea igual o superior a 350 gramos por cada mama.
Se cubren bajo esta cobertura todos aquellos definidos en los puntos 1, 2 y 3 antes indicados de este
Beneficio de Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de
reembolso o pago y hasta el monto Asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de
la póliza.
8. CIRUGÍA OCULAR LASER: Comprende todos los gastos derivados del procedimiento de la cirugía,
siempre y cuando el Asegurado acredite la necesidad del procedimiento, mediante un informe del
médico tratante, con exámenes que lo respalden. Para los casos de Miopía, Hipermetropía y
No. ARTÍCULO
4 B. BENEFICIO SALUD MENTAL:
Bajo este beneficio la Compañía cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de toda acción,
prestación o tratamiento asociado a un diagnóstico psiquiátrico, de salud mental o dependencia, en
complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio,
de acuerdo con los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el
Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones cubiertas serán los
gastos ambulatorios por consultas de Psiquiatría y/o Psicología. Para los efectos de las prestaciones de
Psicología, constituye requisito para su reembolso la orden de derivación del médico tratante.
C. BENEFICIOS DE CIRUGÍA Y HOSPITALIZACIÓN:
Gastos Médicos de Hospitalización y Cirugías provenientes de prestaciones realizadas durante una
Hospitalización o Cirugía Ambulatoria, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan
a continuación:
1. DÍAS CAMA HOSPITALIZACIÓN: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de
enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización. Incluye Día Cama Cuidado Intensivo e
Intermedio e Incubadora.
2. SERVICIOS HOSPITALARIOS: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Día
Cama de Hospitalización, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento
intensivo, exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos,
medicamentos y otras prestaciones médicas suministradas al Asegurado durante su Hospitalización, que
hayan sido debidamente prescritos por el Médico tratante durante la hospitalización como necesarios
para el tratamiento de la enfermedad. Dentro de los servicios hospitalarios no se consideran las prótesis.
3. HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS: Son los honorarios de médicos, paramédicos y arsenaleras que
intervengan en una Operación Quirúrgica de las enfermedades cubiertas por este seguro, incluyéndose
las consultas médicas e interconsultas de pacientes hospitalizados.
4. SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERA: Es el servicio privado otorgado por una enfermera profesional
durante la hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el médico tratante.
5. CIRUGÍA AMBULATORIA: Es aquella cirugía que no requiere de una Hospitalización.
6. CIRUGÍA MAXILOFACIAL: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones Particulares,
la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos por el Asegurado,
provenientes de una hospitalización, después de haber cumplido el período de carencia indicado en las
Condiciones Particulares, correspondiente a los gastos de la Cirugía Maxilofacial. Se cubren bajo esta
cobertura todos aquellos definidos en los puntos 1, 2 y 3 antes indicados de este Beneficio de
Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso o
pago y hasta el monto Asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de la póliza.
7. CIRUGÍA DE REDUCCIÓN MAMARIA: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones
Particulares, la Aseguradora reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos en una Cirugía de
Reducción Mamaria, después de haber cumplido el período de carencia indicado en las Condiciones
Particulares, siempre y cuando la reducción mamaria sea igual o superior a 350 gramos por cada mama.
Se cubren bajo esta cobertura todos aquellos definidos en los puntos 1, 2 y 3 antes indicados de este
Beneficio de Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de
reembolso o pago y hasta el monto Asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de
la póliza.
8. CIRUGÍA OCULAR LASER: Comprende todos los gastos derivados del procedimiento de la cirugía,
siempre y cuando el Asegurado acredite la necesidad del procedimiento, mediante un informe del
médico tratante, con exámenes que lo respalden. Para los casos de Miopía, Hipermetropía y
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No. ARTÍCULO
4 Para los efectos de la cobertura de esta póliza, la fecha probable de inicio del embarazo será aquella
que se determine en base al informe del examen de imagenología obstétrico practicado a la
asegurada. En caso de no existir exámenes diagnósticos, para acceder a la cobertura se considerará
una carencia de 9 meses contados desde el inicio de vigencia de la asegurada. También estarán
cubiertos por este beneficio las complicaciones del embarazo, sea que el resultado de este sea un parto
normal, prematuro, cesárea, aborto no voluntario, embarazo extrauterino o ectópico, la interrupción
voluntaria del embarazo por las causales establecidas en el artículo 119 del Código Sanitario y cualquier
enfermedad inherente al embarazo que requiera de una hospitalización prenatal o postnatal, de la
madre o del recién nacido.
Los gastos médicos que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son todos aquellos definidos en los
números 1, 2, y 3 del Beneficio de Hospitalización anterior, todos los cuales se liquidarán bajo este
beneficio, y serán pagados solo una vez por cada embarazo, incluyendo todas y cada una de las
prestaciones relacionadas con el mismo, y la compañía de seguros solo reembolsará o pagará según el
porcentaje de reembolso y hasta el valor tope indicado para esta cobertura en las Condiciones
Particulares de la póliza.
Los gastos médicos incurridos por el recién nacido desde el nacimiento y hasta el quinto día de vida se
considerarán dentro del tope del Beneficio de Maternidad de la madre. Los gastos médicos incurridos
por el recién nacido después del quinto día del nacimiento, y que no correspondan a una complicación
del parto, es decir que estén originados en enfermedades congénitas, u otras no atribuibles o inherentes
al parto, nacimiento y sus complicaciones, se reembolsarán o pagarán por el Beneficio de
Hospitalización, sólo si se ha contratado el Beneficio de Maternidad y siempre y cuando el parto haya
sido cubierto por este contrato y el recién nacido hubiera sido incorporado al seguro.
Se entenderá como gastos inherentes al embarazo o nacimiento, todos aquellos que se originen como
consecuencia de este, es decir, que han ocurrido por la existencia propia del embarazo. A modo de
ejemplo, en esta categoría se encuentran aquellos gastos originados en las hospitalizaciones por partos
prematuros, asfixias neonatales, fracturas producto del nacimiento, y cualquier otra directamente
originada como consecuencia del embarazo y nacimiento.
E. BENEFICIOS DE ONCOLOGÍA:
1. QUIMIOTERAPIA: Se cubrirá cuando esté prescrito medicamente.
Todos los medicamentos para quimioterapia se bonificarán únicamente en la medida que se encuentren
registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P) y sean usados con fines curativos. Se excluyen de esta
cobertura los medicamentos usados con fines de investigación y/o experimentación.
Se entiende por quimioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el
tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2. RADIOTERAPIA: Se cubrirá cuando esté prescrito medicamente.
3. OTRAS COBERTURAS ONCOLOGICAS: Se cubrirán cuando estén prescritas medicamente:
i. Implante Mamario post Mastectomía por Cáncer.
ii. Trasplante de Médula Ósea.
iii. PET-CT.
F. OTROS BENEFICIOS:
Bajo este beneficio la Compañía cubrirá los gastos médicos correspondientes a las prestaciones y
servicios que se indican a continuación, incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud
previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo con los porcentajes y límites de
reembolso o pago señalados para cada prestación y servicio en el Cuadro de Beneficios de las
Condiciones Particulares de la póliza.
Se podrán contratar una o más de las siguientes prestaciones y servicios para esta cobertura, los cuales
deberán estar expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones y
servicios podrán ser los siguientes:
i. Prótesis y Órtesis, que comprende todos los gastos derivados de aparatos protésicos, vale decir,
aparatos que reemplazan, temporal o permanentemente, un órgano o parte del mismo y los gastos
provenientes de la adquisición de dispositivos ortopédicos que auxilian parcial o totalmente las funciones
de un miembro con incapacidad física o invalidez. Bajo este beneficio, se excluye la cobertura de
prótesis maxilofacial y se incluyen las plantillas ortopédicas. Además, para la prestación de Prótesis y
Órtesis Auditivas se incluye cobertura para el aparato coclear.
ii. Servicio de Ambulancia Terrestre, es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para
conducir al Asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un radio máximo de 50 Kms.
No. ARTÍCULO
4 Para los efectos de la cobertura de esta póliza, la fecha probable de inicio del embarazo será aquella
que se determine en base al informe del examen de imagenología obstétrico practicado a la
asegurada. En caso de no existir exámenes diagnósticos, para acceder a la cobertura se considerará
una carencia de 9 meses contados desde el inicio de vigencia de la asegurada. También estarán
cubiertos por este beneficio las complicaciones del embarazo, sea que el resultado de este sea un parto
normal, prematuro, cesárea, aborto no voluntario, embarazo extrauterino o ectópico, la interrupción
voluntaria del embarazo por las causales establecidas en el artículo 119 del Código Sanitario y cualquier
enfermedad inherente al embarazo que requiera de una hospitalización prenatal o postnatal, de la
madre o del recién nacido.
Los gastos médicos que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son todos aquellos definidos en los
números 1, 2, y 3 del Beneficio de Hospitalización anterior, todos los cuales se liquidarán bajo este
beneficio, y serán pagados solo una vez por cada embarazo, incluyendo todas y cada una de las
prestaciones relacionadas con el mismo, y la compañía de seguros solo reembolsará o pagará según el
porcentaje de reembolso y hasta el valor tope indicado para esta cobertura en las Condiciones
Particulares de la póliza.
Los gastos médicos incurridos por el recién nacido desde el nacimiento y hasta el quinto día de vida se
considerarán dentro del tope del Beneficio de Maternidad de la madre. Los gastos médicos incurridos
por el recién nacido después del quinto día del nacimiento, y que no correspondan a una complicación
del parto, es decir que estén originados en enfermedades congénitas, u otras no atribuibles o inherentes
al parto, nacimiento y sus complicaciones, se reembolsarán o pagarán por el Beneficio de
Hospitalización, sólo si se ha contratado el Beneficio de Maternidad y siempre y cuando el parto haya
sido cubierto por este contrato y el recién nacido hubiera sido incorporado al seguro.
Se entenderá como gastos inherentes al embarazo o nacimiento, todos aquellos que se originen como
consecuencia de este, es decir, que han ocurrido por la existencia propia del embarazo. A modo de
ejemplo, en esta categoría se encuentran aquellos gastos originados en las hospitalizaciones por partos
prematuros, asfixias neonatales, fracturas producto del nacimiento, y cualquier otra directamente
originada como consecuencia del embarazo y nacimiento.
E. BENEFICIOS DE ONCOLOGÍA:
1. QUIMIOTERAPIA: Se cubrirá cuando esté prescrito medicamente.
Todos los medicamentos para quimioterapia se bonificarán únicamente en la medida que se encuentren
registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P) y sean usados con fines curativos. Se excluyen de esta
cobertura los medicamentos usados con fines de investigación y/o experimentación.
Se entiende por quimioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el
tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2. RADIOTERAPIA: Se cubrirá cuando esté prescrito medicamente.
3. OTRAS COBERTURAS ONCOLOGICAS: Se cubrirán cuando estén prescritas medicamente:
i. Implante Mamario post Mastectomía por Cáncer.
ii. Trasplante de Médula Ósea.
iii. PET-CT.
F. OTROS BENEFICIOS:
Bajo este beneficio la Compañía cubrirá los gastos médicos correspondientes a las prestaciones y
servicios que se indican a continuación, incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud
previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo con los porcentajes y límites de
reembolso o pago señalados para cada prestación y servicio en el Cuadro de Beneficios de las
Condiciones Particulares de la póliza.
Se podrán contratar una o más de las siguientes prestaciones y servicios para esta cobertura, los cuales
deberán estar expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones y
servicios podrán ser los siguientes:
i. Prótesis y Órtesis, que comprende todos los gastos derivados de aparatos protésicos, vale decir,
aparatos que reemplazan, temporal o permanentemente, un órgano o parte del mismo y los gastos
provenientes de la adquisición de dispositivos ortopédicos que auxilian parcial o totalmente las funciones
de un miembro con incapacidad física o invalidez. Bajo este beneficio, se excluye la cobertura de
prótesis maxilofacial y se incluyen las plantillas ortopédicas. Además, para la prestación de Prótesis y
Órtesis Auditivas se incluye cobertura para el aparato coclear.
ii. Servicio de Ambulancia Terrestre, es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para
conducir al Asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un radio máximo de 50 Kms.
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No. ARTÍCULO
4 G. LIMITACIONES DE LA COBERTURA:
La presente póliza contempla las siguientes limitaciones de cobertura:
1. En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la póliza, se podrán establecer
términos y condiciones diferenciando por el tramo B, C o D de FONASA a que debe encontrarse afiliado
el asegurado, el plan contratado en este último, el prestador médico que originó el gasto y/o cualquier
otro concepto indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.
2. La Compañía realizará la clasificación de las prestaciones de salud cubiertas por esta póliza en
conformidad a las definiciones y rubros de prestaciones contenidas en las Normas y Criterios Técnicos
Administrativos del Arancel Fonasa, o aquellas que la reemplacen, vigente a la fecha de la respectiva
prestación. En consecuencia, la Compañía reembolsará o pagará aquellas prestaciones respecto de las
cuales se aplique el arancel FONASA (MLE), de conformidad a las definiciones y rubros de prestaciones
contenidas en las Normas y Criterios Técnicos Administrativos del Arancel FONASA.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará o pagará más allá del gasto efectivamente incurrido
por el Asegurado, así como tampoco más allá del monto máximo de reembolso indicado en las
Condiciones Particulares de la póliza.
5 MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO
La Aseguradora sólo efectuará reembolsos de gastos incurridos por un Asegurado o el pago directo al
prestador de los servicios médicos que se hagan durante la vigencia en este contrato hasta el monto
máximo por período de acumulación, que se establece en las Condiciones Particulares de la póliza, a
causa de una o más enfermedades.
Si la suma de los montos pagados directamente por la compañía Aseguradora alcanza al Monto
Máximo de Reembolso durante la vigencia de este contrato de seguro, el Asegurado no tendrá derecho
a reembolso, pago directo de servicios médicos alguno, por el período que reste para el término de su
vigencia en este contrato de seguro.
6 EXCLUSIONES
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando el reembolso o el
pago directo se origine por, o consecuencia de, o complicaciones de:
a. La hospitalización para fines de reposo, de rehabilitación, como asimismo la hospitalización, exámenes
y/o tratamientos por enfermedades psiquiátricas, psicológicas y/o psicopedagógicas, con excepción de
las consultas psiquiátricas y psicológicas.
b. Kinesiología, Fonoaudiología y Terapia Ocupacional.
c. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
d. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, cirugía y/o tratamiento dental en general.
e. Cirugía y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, ortopédicos y otros tratamientos que sean
para fines de embellecimiento o tengan como finalidad para corregir malformaciones producidas por
enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del Asegurado en la póliza.
f. Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo. Lesión, enfermedad o tratamiento
causado por ingesta de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos
análogos o similares, o hechos deliberados que cometa el Asegurado, tales como los intentos de suicidio,
lesiones auto inferidas y abortos provocados.
g. Trasplantes distintos al trasplante de médula ósea.
h. No se consideran para efecto de este seguro como enfermedad la cirugía y/o tratamientos a causa
de:
i. Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como
también antagonistas LH y RH.
ii. Esterilización quirúrgica femenina y masculina independiente de la causa por la cual se indique.
iii.Estudios de diagnóstico y tratamientos y procedimiento que tengan relación con problemas de
esterilidad, impotencia masculina o femenina, fertilidad e infertilidad, sus complicaciones y
consecuencias.
iv.Tratamientos para adelgazar.
v.Rinoplastía
No. ARTÍCULO
4 G. LIMITACIONES DE LA COBERTURA:
La presente póliza contempla las siguientes limitaciones de cobertura:
1. En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la póliza, se podrán establecer
términos y condiciones diferenciando por el tramo B, C o D de FONASA a que debe encontrarse afiliado
el asegurado, el plan contratado en este último, el prestador médico que originó el gasto y/o cualquier
otro concepto indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.
2. La Compañía realizará la clasificación de las prestaciones de salud cubiertas por esta póliza en
conformidad a las definiciones y rubros de prestaciones contenidas en las Normas y Criterios Técnicos
Administrativos del Arancel Fonasa, o aquellas que la reemplacen, vigente a la fecha de la respectiva
prestación. En consecuencia, la Compañía reembolsará o pagará aquellas prestaciones respecto de las
cuales se aplique el arancel FONASA (MLE), de conformidad a las definiciones y rubros de prestaciones
contenidas en las Normas y Criterios Técnicos Administrativos del Arancel FONASA.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará o pagará más allá del gasto efectivamente incurrido
por el Asegurado, así como tampoco más allá del monto máximo de reembolso indicado en las
Condiciones Particulares de la póliza.
5 MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO
La Aseguradora sólo efectuará reembolsos de gastos incurridos por un Asegurado o el pago directo al
prestador de los servicios médicos que se hagan durante la vigencia en este contrato hasta el monto
máximo por período de acumulación, que se establece en las Condiciones Particulares de la póliza, a
causa de una o más enfermedades.
Si la suma de los montos pagados directamente por la compañía Aseguradora alcanza al Monto
Máximo de Reembolso durante la vigencia de este contrato de seguro, el Asegurado no tendrá derecho
a reembolso, pago directo de servicios médicos alguno, por el período que reste para el término de su
vigencia en este contrato de seguro.
6 EXCLUSIONES
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando el reembolso o el
pago directo se origine por, o consecuencia de, o complicaciones de:
a. La hospitalización para fines de reposo, de rehabilitación, como asimismo la hospitalización, exámenes
y/o tratamientos por enfermedades psiquiátricas, psicológicas y/o psicopedagógicas, con excepción de
las consultas psiquiátricas y psicológicas.
b. Kinesiología, Fonoaudiología y Terapia Ocupacional.
c. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
d. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, cirugía y/o tratamiento dental en general.
e. Cirugía y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, ortopédicos y otros tratamientos que sean
para fines de embellecimiento o tengan como finalidad para corregir malformaciones producidas por
enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del Asegurado en la póliza.
f. Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo. Lesión, enfermedad o tratamiento
causado por ingesta de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos
análogos o similares, o hechos deliberados que cometa el Asegurado, tales como los intentos de suicidio,
lesiones auto inferidas y abortos provocados.
g. Trasplantes distintos al trasplante de médula ósea.
h. No se consideran para efecto de este seguro como enfermedad la cirugía y/o tratamientos a causa
de:
i. Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento, así como
también antagonistas LH y RH.
ii. Esterilización quirúrgica femenina y masculina independiente de la causa por la cual se indique.
iii.Estudios de diagnóstico y tratamientos y procedimiento que tengan relación con problemas de
esterilidad, impotencia masculina o femenina, fertilidad e infertilidad, sus complicaciones y
consecuencias.
iv.Tratamientos para adelgazar.
v.Rinoplastía
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