Catastrófico | Full
Salud 7 Plan 3
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Condiciones Generales
CLAUSULA ADICIONAL DE PRESTACIONES MEDICAS, ADICIONAL A: SEGURO DE VIDA
INDIVIDUAL, COD. POL 2 91 009; SEGURO DE VIDA CON VALORES GARANTIZADOS, COD.
POL 2 92 066; SEGURO DE VIDA SIN VALORES GARANTIZADOS, COD. POL 2 92 090; SEGURO
DE VIDA INDIVIDUAL FLEXIBLE, COD. POL 2 02 028; SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL DE
AHORRO CON 57 BIS, COD. POL 2 10 006; SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL CON AHORRO,
COD. POL 2 10 007.
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código CAD 3 10 008
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO 1º COBERTURA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables y acostumbrados
efectivamente incurridos por el asegurado, en los términos y condiciones establecidas en
ésta cláusula adicional.
Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas contratadas, las cuales están
expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza, de acuerdo a los
porcentajes y límites allí expresados.
Las coberturas descritas en el artículo segundo de estas Condiciones Generales, podrán
ser ofrecidas por la compañía aseguradora en forma conjunta, o bien, por separado.
El asegurado podrá solicitar los reembolsos de los gastos médicos que correspondan por
las prestaciones en que incurra durante el período en que se encuentre amparado por esta
cláusula adicional, y siempre que ésta se encuentre vigente a esa fecha.
ARTICULO 2º DESCRIPCION DE LAS COBERTURAS
En virtud de esta cláusula adicional las coberturas que otorga la compañía aseguradora,
siempre y cuando estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de esta
póliza, en la forma y los límites allí señalados, son las que se indican a continuación.
Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible, la
compañía aseguradora reembolsará los gastos que excedan del deducible.
A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACION:
Gastos provenientes de prestaciones realizadas durante una hospitalización mayor
a 24 horas, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan a
continuación:
INDIVIDUAL, COD. POL 2 91 009; SEGURO DE VIDA CON VALORES GARANTIZADOS, COD.
POL 2 92 066; SEGURO DE VIDA SIN VALORES GARANTIZADOS, COD. POL 2 92 090; SEGURO
DE VIDA INDIVIDUAL FLEXIBLE, COD. POL 2 02 028; SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL DE
AHORRO CON 57 BIS, COD. POL 2 10 006; SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL CON AHORRO,
COD. POL 2 10 007.
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código CAD 3 10 008
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO 1º COBERTURA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables y acostumbrados
efectivamente incurridos por el asegurado, en los términos y condiciones establecidas en
ésta cláusula adicional.
Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas contratadas, las cuales están
expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza, de acuerdo a los
porcentajes y límites allí expresados.
Las coberturas descritas en el artículo segundo de estas Condiciones Generales, podrán
ser ofrecidas por la compañía aseguradora en forma conjunta, o bien, por separado.
El asegurado podrá solicitar los reembolsos de los gastos médicos que correspondan por
las prestaciones en que incurra durante el período en que se encuentre amparado por esta
cláusula adicional, y siempre que ésta se encuentre vigente a esa fecha.
ARTICULO 2º DESCRIPCION DE LAS COBERTURAS
En virtud de esta cláusula adicional las coberturas que otorga la compañía aseguradora,
siempre y cuando estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de esta
póliza, en la forma y los límites allí señalados, son las que se indican a continuación.
Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible, la
compañía aseguradora reembolsará los gastos que excedan del deducible.
A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACION:
Gastos provenientes de prestaciones realizadas durante una hospitalización mayor
a 24 horas, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan a
continuación:
a) Días cama hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención en general
de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en
la letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de
tratamiento intensivo; exámenes de laboratorio y radiología; procedimientos
especiales; equipos; insumos y medicamentos; otros gastos suministrados al
asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por
el médico tratante como necesarios para el tratamiento de la incapacidad.
c) Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de profesionales médicos y
arsenalera que hubieran intervenido en una operación quirúrgica al asegurado.
d) Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un
accidente a los dientes naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un
odontólogo, siempre que esta se realice dentro de los seis (6) meses siguientes al
accidente y este beneficio esté vigente. El tratamiento incluye también el reemplazo
de dichas piezas dentales accidentadas.
e) Servicio de ambulancia terrestre para conducir al asegurado desde y hacia un
hospital local, dentro de un radio de 50 Km.
B. BENEFICIO AMBULATORIO:
Gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin hospitalización,
efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan expresamente a
continuación y que se relacionan con un mismo evento:
a) Cirugía Ambulatoria
b) Consultas médicas
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluye tratamiento ambulatorio
relacionado con cáncer y diálisis.
d) Exámenes de Laboratorio
e) Radiografías
f) Radioterapia.
g) Quimioterapia Ambulatoria.
C. BENEFICIO EN EL EXTRANJERO:
Este beneficio cubre los gastos efectivamente incurridos en el extranjero, siempre
que el asegurado esté afiliado a una Isapre, y que dicha institución le otorgue cobertura en
el extranjero. La bonificación para los gastos se regirá de acuerdo a lo siguiente:
1. De no existir tratamiento o experiencia suficiente para tratar la condición en Chile.
2. De presentarse una situación de emergencia o enfermedad aguda mientras el
asegurado se encuentre fuera del país.
de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en
la letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de
tratamiento intensivo; exámenes de laboratorio y radiología; procedimientos
especiales; equipos; insumos y medicamentos; otros gastos suministrados al
asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por
el médico tratante como necesarios para el tratamiento de la incapacidad.
c) Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de profesionales médicos y
arsenalera que hubieran intervenido en una operación quirúrgica al asegurado.
d) Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un
accidente a los dientes naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un
odontólogo, siempre que esta se realice dentro de los seis (6) meses siguientes al
accidente y este beneficio esté vigente. El tratamiento incluye también el reemplazo
de dichas piezas dentales accidentadas.
e) Servicio de ambulancia terrestre para conducir al asegurado desde y hacia un
hospital local, dentro de un radio de 50 Km.
B. BENEFICIO AMBULATORIO:
Gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin hospitalización,
efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan expresamente a
continuación y que se relacionan con un mismo evento:
a) Cirugía Ambulatoria
b) Consultas médicas
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluye tratamiento ambulatorio
relacionado con cáncer y diálisis.
d) Exámenes de Laboratorio
e) Radiografías
f) Radioterapia.
g) Quimioterapia Ambulatoria.
C. BENEFICIO EN EL EXTRANJERO:
Este beneficio cubre los gastos efectivamente incurridos en el extranjero, siempre
que el asegurado esté afiliado a una Isapre, y que dicha institución le otorgue cobertura en
el extranjero. La bonificación para los gastos se regirá de acuerdo a lo siguiente:
1. De no existir tratamiento o experiencia suficiente para tratar la condición en Chile.
2. De presentarse una situación de emergencia o enfermedad aguda mientras el
asegurado se encuentre fuera del país.
3. Todo gasto debe ser realizado a través de la Red Médica que la compañía indique al
asegurado, cuya utilización se rige de acuerdo a procedimientos definidos para
estos efectos. La no utilización de la red implica automáticamente una rebaja del
50% de cobertura.
4. Para ambas condiciones (punto 1 y 2), la póliza no cubre condiciones preexistentes.
ARTICULO 3º EXCLUSIONES
Este adicional no cubre los gastos médicos señalados en el artículo anterior, cuando ellos
provengan o se originen por:
a) La hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos.
b) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
c) Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que
sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones.
d) Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental
que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza.
e) Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida - SIDA -, lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión
voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos
análogos o similares.
f) Lesión o enfermedad causada por:
i) Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y
actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.
ii) Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder
militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o
fuera del país.
iii) Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley.
iv) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado.
v) Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio,
lesiones autoinferidas y abortos provocados.
vi) Fusión y fisión nuclear.
g) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en
general. También se excluirán los tratamientos maxilofaciales.
h) Aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos.
asegurado, cuya utilización se rige de acuerdo a procedimientos definidos para
estos efectos. La no utilización de la red implica automáticamente una rebaja del
50% de cobertura.
4. Para ambas condiciones (punto 1 y 2), la póliza no cubre condiciones preexistentes.
ARTICULO 3º EXCLUSIONES
Este adicional no cubre los gastos médicos señalados en el artículo anterior, cuando ellos
provengan o se originen por:
a) La hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos.
b) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
c) Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que
sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones.
d) Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental
que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza.
e) Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida - SIDA -, lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión
voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos
análogos o similares.
f) Lesión o enfermedad causada por:
i) Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y
actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.
ii) Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder
militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o
fuera del país.
iii) Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley.
iv) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado.
v) Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio,
lesiones autoinferidas y abortos provocados.
vi) Fusión y fisión nuclear.
g) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en
general. También se excluirán los tratamientos maxilofaciales.
h) Aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos.
i) Medicamentos, remedios, drogas e insumos, con excepción de los otorgados en el
punto A) Beneficios de Hospitalización.
j) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para
el solo efecto preventivo, no inherentes o necesarios para el diagnóstico de una
incapacidad.
k) La atención particular y o privada de enfermería, dentro o fuera del recinto
hospitalario.
l) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado,
incluyendo alojamiento, comida y similares.
ll) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la
legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
m) Embarazos, partos sus consecuencias y complicaciones. Por tanto no se cubrirán
enfermedades congénitas por ser éstas preexistentes a la edad mínima de ingreso a
la póliza por parte del recién nacido (14 días).
n) Epidemias oficialmente declaradas.
o) Tratamientos de esterilidad y fertilidad
p) La práctica de actividades, profesiones, oficios o deportes riesgosos que pongan en
peligro la vida y/o la integridad física de las personas como por ejemplo,
automovilismo, aviación civil, paracaidismo, alas delta, parapente, buceo,
motociclismo, montañismo, etc. hayan sido declarados o no por el asegurado al
momento de contratar el seguro o durante su vigencia.
q) Las actividades deportivas profesionales
r) Obesidad mórbida, trastornos de la talla o de crecimiento y/o delgadez.
s) Tratamiento, prácticas quirúrgicas y medicación experimental
t) Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquier
enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de
salud en general que afecte al Asegurado y que haya sido conocido o diagnosticado
con anterioridad a la fecha de contratación de la cobertura de esta Cláusula
Adicional o dentro del período de carencia. Para los efectos de la aplicación de esta
exclusión, al momento de la contratación la Compañía Aseguradora deberá
consultar al Asegurable acerca de todas aquellas situaciones o enfermedades
preexistentes que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura. En las
condiciones particulares se establecerán las restricciones y limitaciones de la
cobertura en virtud de la declaración de salud efectuada por el Asegurable, quien
deberá entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial
firmada por él, la cual formará parte integrante de la Póliza. Este consentimiento no
se aplicará a los seguros contratados a favor de los trabajadores o de afiliados a
punto A) Beneficios de Hospitalización.
j) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para
el solo efecto preventivo, no inherentes o necesarios para el diagnóstico de una
incapacidad.
k) La atención particular y o privada de enfermería, dentro o fuera del recinto
hospitalario.
l) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado,
incluyendo alojamiento, comida y similares.
ll) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la
legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
m) Embarazos, partos sus consecuencias y complicaciones. Por tanto no se cubrirán
enfermedades congénitas por ser éstas preexistentes a la edad mínima de ingreso a
la póliza por parte del recién nacido (14 días).
n) Epidemias oficialmente declaradas.
o) Tratamientos de esterilidad y fertilidad
p) La práctica de actividades, profesiones, oficios o deportes riesgosos que pongan en
peligro la vida y/o la integridad física de las personas como por ejemplo,
automovilismo, aviación civil, paracaidismo, alas delta, parapente, buceo,
motociclismo, montañismo, etc. hayan sido declarados o no por el asegurado al
momento de contratar el seguro o durante su vigencia.
q) Las actividades deportivas profesionales
r) Obesidad mórbida, trastornos de la talla o de crecimiento y/o delgadez.
s) Tratamiento, prácticas quirúrgicas y medicación experimental
t) Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquier
enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de
salud en general que afecte al Asegurado y que haya sido conocido o diagnosticado
con anterioridad a la fecha de contratación de la cobertura de esta Cláusula
Adicional o dentro del período de carencia. Para los efectos de la aplicación de esta
exclusión, al momento de la contratación la Compañía Aseguradora deberá
consultar al Asegurable acerca de todas aquellas situaciones o enfermedades
preexistentes que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura. En las
condiciones particulares se establecerán las restricciones y limitaciones de la
cobertura en virtud de la declaración de salud efectuada por el Asegurable, quien
deberá entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial
firmada por él, la cual formará parte integrante de la Póliza. Este consentimiento no
se aplicará a los seguros contratados a favor de los trabajadores o de afiliados a
servicios de bienestar, por su empleador o el citado servicio, respectivamente, y
siempre y cuando el pago de la prima sea íntegramente cubierto por estos.
u) Cualquier prestación relacionada con Estética.
ARTICULO 4º GASTOS EFECTIVAMENTE INCURRIDOS
Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los efectos de esta cláusula
adicional, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las
sumas reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones.
El asegurado tendrá obligación de informar a la compañía aseguradora, al momento de
contratar la póliza o al tiempo que le sean conferidos si es posterior, la existencia de otros
beneficios convencionales o legales que otorguen iguales coberturas médicas o seguros
que cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por la presente cláusula
adicional, como asimismo, de su afiliación a alguna institución de salud previsional, isapre o
Fonasa.
Los beneficios de esta cláusula adicional no se duplicarán con los beneficios o coberturas
de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual
pertenezca el asegurado, de manera que esta cláusula adicional no cubrirá los gastos que
deben pagar o reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes
Personales establecido en la Ley Nº 18.490, instituciones médicas o similares que otorguen
tales beneficios o coberturas.
ARTICULO 5º MONTO MAXIMO DE REEMBOLSO
El monto máximo de reembolso será el indicado en las Condiciones Particulares. Este
monto máximo será único, no renovable y tendrá una vigencia equivalente a la vigencia de
la póliza. Durante esta vigencia, se cubrirán todos los siniestros ocurridos durante la misma,
hasta agotar dicho monto máximo. Así, en el caso de que un único siniestro ascienda
precisamente a una suma equivalente al monto máximo de reembolso, no podrán ser
cubiertos los siniestros posteriores, pero si el gasto cubierto no agota el monto asegurado,
los siniestros siguientes se cubrirán en la medida del monto que resta.
La compañía aseguradora sólo reembolsará el porcentaje y límite señalado en las
Condiciones Particulares de la póliza, por los gastos efectivamente incurridos por el
asegurado por una o más prestaciones cubiertas por esta póliza, en la medida que tales
gastos excedan el deducible que se hubiere estipulado.
Se entenderá que el inciso anterior será aplicable a cada evento que ocurra dentro de la
vigencia de la póliza, determinando en cada uno de ellos el exceso del deducible. En todo
caso no se requerirá rehabilitación de la póliza por este concepto.
ARTICULO 6º CARENCIA
siempre y cuando el pago de la prima sea íntegramente cubierto por estos.
u) Cualquier prestación relacionada con Estética.
ARTICULO 4º GASTOS EFECTIVAMENTE INCURRIDOS
Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los efectos de esta cláusula
adicional, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las
sumas reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones.
El asegurado tendrá obligación de informar a la compañía aseguradora, al momento de
contratar la póliza o al tiempo que le sean conferidos si es posterior, la existencia de otros
beneficios convencionales o legales que otorguen iguales coberturas médicas o seguros
que cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por la presente cláusula
adicional, como asimismo, de su afiliación a alguna institución de salud previsional, isapre o
Fonasa.
Los beneficios de esta cláusula adicional no se duplicarán con los beneficios o coberturas
de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual
pertenezca el asegurado, de manera que esta cláusula adicional no cubrirá los gastos que
deben pagar o reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes
Personales establecido en la Ley Nº 18.490, instituciones médicas o similares que otorguen
tales beneficios o coberturas.
ARTICULO 5º MONTO MAXIMO DE REEMBOLSO
El monto máximo de reembolso será el indicado en las Condiciones Particulares. Este
monto máximo será único, no renovable y tendrá una vigencia equivalente a la vigencia de
la póliza. Durante esta vigencia, se cubrirán todos los siniestros ocurridos durante la misma,
hasta agotar dicho monto máximo. Así, en el caso de que un único siniestro ascienda
precisamente a una suma equivalente al monto máximo de reembolso, no podrán ser
cubiertos los siniestros posteriores, pero si el gasto cubierto no agota el monto asegurado,
los siniestros siguientes se cubrirán en la medida del monto que resta.
La compañía aseguradora sólo reembolsará el porcentaje y límite señalado en las
Condiciones Particulares de la póliza, por los gastos efectivamente incurridos por el
asegurado por una o más prestaciones cubiertas por esta póliza, en la medida que tales
gastos excedan el deducible que se hubiere estipulado.
Se entenderá que el inciso anterior será aplicable a cada evento que ocurra dentro de la
vigencia de la póliza, determinando en cada uno de ellos el exceso del deducible. En todo
caso no se requerirá rehabilitación de la póliza por este concepto.
ARTICULO 6º CARENCIA
Esta cobertura tendrá una carencia de 3 meses contados desde su vigencia inicial o desde
su rehabilitación.
ARTICULO 7º DEFINICIONES
Para los efectos de esta cláusula adicional se entiende por:
1. Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por
medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del asegurado
ocasionándole una o más incapacidades.
2. Asegurado:
- El titular de la póliza, individualizado en las Condiciones Particulares.
- El cónyuge y los hijos solteros mayores de catorce (14) días hasta los
dieciocho (18) años de edad, que habiendo solicitado su incorporación,
hayan sido aceptados por la compañía aseguradora y se encuentren
individualizados, en las Condiciones Particulares de la póliza.
- Los hijos solteros mayores de dieciocho (18) años y hasta los veinticuatro
(24) años, siempre y cuando sean estudiantes de tiempo completo en un
establecimiento educacional legalmente constituido, que habiendo solicitado
su incorporación, hayan sido aceptados por la compañía aseguradora y se
encuentren individualizados en las Condiciones Particulares de la póliza.
3. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos por esta cláusula adicional que serán
siempre de cargo del asegurado, y cuyo monto se establece en las Condiciones
Particulares de la póliza.
4. Enfermedad: Toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea
efectuada por un médico legalmente reconocido.
5. Evento: Todas las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un
diagnóstico por enfermedad o accidente y sus consecuencias posteriores asociadas
directamente al diagnóstico principal, con duración máxima de un año contado
desde la fecha de ocurrido el siniestro, cubierto por esta cobertura. (En caso que la
enfermedad o accidente que de origen a un evento, objeto de reembolso, se
prolongue más allá del plazo indicado precedentemente este será considerado
como nuevo evento reinstalándose el deducible y capital asegurado)
6. Gastos Ambulatorios: Son los gastos incurridos por el asegurado a causa del
tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internación en un hospital,
esto aún cuando el tratamiento se haya efectuado en dicho establecimiento, es decir
haya estado en un hospital por un periodo menor o igual a 24 horas.
7. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se
cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son
efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las
prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la
su rehabilitación.
ARTICULO 7º DEFINICIONES
Para los efectos de esta cláusula adicional se entiende por:
1. Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por
medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del asegurado
ocasionándole una o más incapacidades.
2. Asegurado:
- El titular de la póliza, individualizado en las Condiciones Particulares.
- El cónyuge y los hijos solteros mayores de catorce (14) días hasta los
dieciocho (18) años de edad, que habiendo solicitado su incorporación,
hayan sido aceptados por la compañía aseguradora y se encuentren
individualizados, en las Condiciones Particulares de la póliza.
- Los hijos solteros mayores de dieciocho (18) años y hasta los veinticuatro
(24) años, siempre y cuando sean estudiantes de tiempo completo en un
establecimiento educacional legalmente constituido, que habiendo solicitado
su incorporación, hayan sido aceptados por la compañía aseguradora y se
encuentren individualizados en las Condiciones Particulares de la póliza.
3. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos por esta cláusula adicional que serán
siempre de cargo del asegurado, y cuyo monto se establece en las Condiciones
Particulares de la póliza.
4. Enfermedad: Toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea
efectuada por un médico legalmente reconocido.
5. Evento: Todas las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un
diagnóstico por enfermedad o accidente y sus consecuencias posteriores asociadas
directamente al diagnóstico principal, con duración máxima de un año contado
desde la fecha de ocurrido el siniestro, cubierto por esta cobertura. (En caso que la
enfermedad o accidente que de origen a un evento, objeto de reembolso, se
prolongue más allá del plazo indicado precedentemente este será considerado
como nuevo evento reinstalándose el deducible y capital asegurado)
6. Gastos Ambulatorios: Son los gastos incurridos por el asegurado a causa del
tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internación en un hospital,
esto aún cuando el tratamiento se haya efectuado en dicho establecimiento, es decir
haya estado en un hospital por un periodo menor o igual a 24 horas.
7. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se
cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son
efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las
prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la
incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el
prestigio, experiencia y nivel de las personas encargadas de la atención.
8. Hospital: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el
tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen
asistencia de enfermeras las 24 horas y que cuenten con instalaciones y facilidades
para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso se
interpretará que incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para
convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de
enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos.
9. Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando
está registrada como paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a
lo menos, un día completo de servicio de habitación, alimentación y atención general
de enfermería.
10. Incapacidad: Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida
como resultado de un accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que
requieran tratamiento médico.
Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo accidente, se consideran
como una sola incapacidad.
Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o
a otras relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.
11. Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquier
enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de
salud en general que afecte al Asegurado y que haya sido conocido o diagnosticado
con anterioridad a la fecha de la contratación de la cobertura de esta Cláusula
Adicional o dentro del período de carencia.
12. Médico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina
humana y calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del
Código Sanitario.
13. Carencia: Período de espera, durante el cual los asegurados no tienen derecho a
bonificación, indemnización o reembolso de parte de la compañía de seguros.
ARTICULO 8º DECLARACION DEL ASEGURADO
Conforme lo dispone la ley, el asegurado del seguro debe declarar sinceramente todas las
circunstancias necesarias para apreciar la extensión de los riesgos y de someterse a los
reconocimientos médicos que correspondan. Consiguientemente, toda reticencia, falsedad
o inexactitud en que incurra el asegurable en su declaración, libera a la compañía
aseguradora de su obligación de pagar el capital asegurado en riesgo al fallecimiento del
asegurado, si su evaluación del riesgo ha sido errónea por causa directa de tales
reticencias, falsedades o inexactitudes.
La compañía aseguradora se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las
declaraciones formuladas en cualquier momento que ella lo estime conveniente, antes o
prestigio, experiencia y nivel de las personas encargadas de la atención.
8. Hospital: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el
tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen
asistencia de enfermeras las 24 horas y que cuenten con instalaciones y facilidades
para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso se
interpretará que incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para
convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de
enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos.
9. Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando
está registrada como paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a
lo menos, un día completo de servicio de habitación, alimentación y atención general
de enfermería.
10. Incapacidad: Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida
como resultado de un accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que
requieran tratamiento médico.
Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo accidente, se consideran
como una sola incapacidad.
Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o
a otras relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.
11. Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquier
enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de
salud en general que afecte al Asegurado y que haya sido conocido o diagnosticado
con anterioridad a la fecha de la contratación de la cobertura de esta Cláusula
Adicional o dentro del período de carencia.
12. Médico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina
humana y calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del
Código Sanitario.
13. Carencia: Período de espera, durante el cual los asegurados no tienen derecho a
bonificación, indemnización o reembolso de parte de la compañía de seguros.
ARTICULO 8º DECLARACION DEL ASEGURADO
Conforme lo dispone la ley, el asegurado del seguro debe declarar sinceramente todas las
circunstancias necesarias para apreciar la extensión de los riesgos y de someterse a los
reconocimientos médicos que correspondan. Consiguientemente, toda reticencia, falsedad
o inexactitud en que incurra el asegurable en su declaración, libera a la compañía
aseguradora de su obligación de pagar el capital asegurado en riesgo al fallecimiento del
asegurado, si su evaluación del riesgo ha sido errónea por causa directa de tales
reticencias, falsedades o inexactitudes.
La compañía aseguradora se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las
declaraciones formuladas en cualquier momento que ella lo estime conveniente, antes o
durante la vigencia de esta cláusula adicional, incluso haciendo examinar médicamente a la
persona amparada por la presente cláusula adicional.
ARTICULO 9º REAJUSTE DE LA PRIMA
La prima de este adicional será ajustada anualmente, de acuerdo a la tarifa vigente y a la
edad de los asegurados al momento de la renovación del contrato.
ARTICULO 10º DURACION DEL ADICIONAL
Este adicional, tendrá una duración de un año, contado desde su fecha de vigencia inicial.
Su renovación será automática al final del período a menos que alguna de las partes
manifieste su opinión en contrario a través de carta certificada, y por lo menos con un mes
de anticipación a la fecha de vencimiento.
En caso que algún asegurado se encuentre hospitalizado a la fecha de término de este
adicional, la compañía aseguradora seguirá cubriendo solamente aquellos gastos
relacionados directamente con esa hospitalización y hasta un plazo máximo de sesenta (60)
días, contados desde la fecha de término de este seguro.
ARTICULO 11º AVISO DE SINIESTROS
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente cláusula adicional, el
asegurado deberá informarlo a la compañía aseguradora, dentro de un plazo de sesenta
(60) días contados desde la fecha de la prestación, en el formulario especial que la
compañía aseguradora facilitará al efecto.
El cumplimiento extemporáneo de ésta obligación, hará perder los derechos del asegurado,
salvo caso fortuito o fuerza mayor, liberando a la compañía del pago de la indemnización
que habría correspondido.
ARTICULO 12º REQUISITOS PARA PAGO DE SINIESTRO
Constituye requisito para cualquier reembolso de gasto por parte de la compañía
aseguradora:
a) La entrega oportuna del asegurado a la compañía aseguradora del formulario
proporcionado por ella, con la información que en él se indique.
b) La declaración del asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto
por otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al
cual pertenezca el asegurado.
c) La entrega a la compañía aseguradora de los originales extendidos a nombre del
asegurado de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos,
copia de ordenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que
persona amparada por la presente cláusula adicional.
ARTICULO 9º REAJUSTE DE LA PRIMA
La prima de este adicional será ajustada anualmente, de acuerdo a la tarifa vigente y a la
edad de los asegurados al momento de la renovación del contrato.
ARTICULO 10º DURACION DEL ADICIONAL
Este adicional, tendrá una duración de un año, contado desde su fecha de vigencia inicial.
Su renovación será automática al final del período a menos que alguna de las partes
manifieste su opinión en contrario a través de carta certificada, y por lo menos con un mes
de anticipación a la fecha de vencimiento.
En caso que algún asegurado se encuentre hospitalizado a la fecha de término de este
adicional, la compañía aseguradora seguirá cubriendo solamente aquellos gastos
relacionados directamente con esa hospitalización y hasta un plazo máximo de sesenta (60)
días, contados desde la fecha de término de este seguro.
ARTICULO 11º AVISO DE SINIESTROS
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente cláusula adicional, el
asegurado deberá informarlo a la compañía aseguradora, dentro de un plazo de sesenta
(60) días contados desde la fecha de la prestación, en el formulario especial que la
compañía aseguradora facilitará al efecto.
El cumplimiento extemporáneo de ésta obligación, hará perder los derechos del asegurado,
salvo caso fortuito o fuerza mayor, liberando a la compañía del pago de la indemnización
que habría correspondido.
ARTICULO 12º REQUISITOS PARA PAGO DE SINIESTRO
Constituye requisito para cualquier reembolso de gasto por parte de la compañía
aseguradora:
a) La entrega oportuna del asegurado a la compañía aseguradora del formulario
proporcionado por ella, con la información que en él se indique.
b) La declaración del asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto
por otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al
cual pertenezca el asegurado.
c) La entrega a la compañía aseguradora de los originales extendidos a nombre del
asegurado de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos,
copia de ordenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que
acrediten el gasto incurrido y su cancelación, como asimismo, en su caso, los que
acrediten el pago o el reembolso de parte de ellos por la entidad aseguradora,
institución o entidad referidos en la letra anterior.
Con todo, la compañía aseguradora queda facultada para solicitar los documentos
adicionales que estime del caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la
ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, podrá practicar a su
costa exámenes médicos al asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de
indemnización.
Sin el cumplimiento de dichos requisitos, la compañía aseguradora no estará
obligada a efectuar reembolso alguno de gastos.
ARTICULO 13º PAGO DE SINIESTROS
Denunciado un siniestro y cuantificada la pérdida, la compañía aseguradora efectuará el
pago de la indemnización inmediatamente después de concluido el análisis de los
antecedentes respectivos. En caso de requerirse mayores antecedentes sobre la
procedencia y monto a reembolsar, se procederá conforme al procedimiento de liquidación
establecido en el Título IV del D.S. Nº 863, de 1989, sobre Reglamento de los Auxiliares del
Comercio de Seguros.
El pago de la indemnización, se efectuará en las oficinas principales de la compañía
aseguradora al respectivo contratante.
En caso que los gastos cuya devolución se esté solicitando se hubieran efectuado en
moneda extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el
tipo de cambio oficial vendedor que exista a la fecha de pago, conforme el procedimiento
establecido en el Título II de la Ley Nº 18.010.
ARTICULO 14º TERMINACION ANTICIPADA DEL CONTRATO
1. Del asegurado: Encontrándose la presente cláusula vigente, la cobertura terminará
anticipadamente en los siguientes casos:
Cuando el asegurado hubiese omitido, retenido o falseado información que altere el
concepto de riesgo asumido por la compañía aseguradora, o cuando presentare
reclamaciones fraudulentas, o engañosas, o apoyadas en declaraciones falsas.
En estos casos, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora y ésta no
tendrá obligación alguna respecto de los riesgos que cubre al asegurado esta
cláusula adicional.
2. De esta cláusula adicional: Terminada la vigencia de esta cláusula adicional, sea
anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora sobre los
riesgos que asume y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que
ocurran con posterioridad a esa fecha.
acrediten el pago o el reembolso de parte de ellos por la entidad aseguradora,
institución o entidad referidos en la letra anterior.
Con todo, la compañía aseguradora queda facultada para solicitar los documentos
adicionales que estime del caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la
ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, podrá practicar a su
costa exámenes médicos al asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de
indemnización.
Sin el cumplimiento de dichos requisitos, la compañía aseguradora no estará
obligada a efectuar reembolso alguno de gastos.
ARTICULO 13º PAGO DE SINIESTROS
Denunciado un siniestro y cuantificada la pérdida, la compañía aseguradora efectuará el
pago de la indemnización inmediatamente después de concluido el análisis de los
antecedentes respectivos. En caso de requerirse mayores antecedentes sobre la
procedencia y monto a reembolsar, se procederá conforme al procedimiento de liquidación
establecido en el Título IV del D.S. Nº 863, de 1989, sobre Reglamento de los Auxiliares del
Comercio de Seguros.
El pago de la indemnización, se efectuará en las oficinas principales de la compañía
aseguradora al respectivo contratante.
En caso que los gastos cuya devolución se esté solicitando se hubieran efectuado en
moneda extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el
tipo de cambio oficial vendedor que exista a la fecha de pago, conforme el procedimiento
establecido en el Título II de la Ley Nº 18.010.
ARTICULO 14º TERMINACION ANTICIPADA DEL CONTRATO
1. Del asegurado: Encontrándose la presente cláusula vigente, la cobertura terminará
anticipadamente en los siguientes casos:
Cuando el asegurado hubiese omitido, retenido o falseado información que altere el
concepto de riesgo asumido por la compañía aseguradora, o cuando presentare
reclamaciones fraudulentas, o engañosas, o apoyadas en declaraciones falsas.
En estos casos, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora y ésta no
tendrá obligación alguna respecto de los riesgos que cubre al asegurado esta
cláusula adicional.
2. De esta cláusula adicional: Terminada la vigencia de esta cláusula adicional, sea
anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la compañía aseguradora sobre los
riesgos que asume y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que
ocurran con posterioridad a esa fecha.
ARTICULO 15º TERMINO DE LA COBERTURA
Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria del seguro principal y se regirá, en
todo lo que no esté expresamente estipulado en ésta, por las Condiciones Generales de la
misma, de modo que sólo será válida y regirá mientras el seguro convenido en ella lo sea y
esté vigente, quedando sin efecto:
a) Por terminación anticipada del seguro principal.
b) Cuando el asegurado titular comience a percibir los beneficios de algún adicional de
invalidez que hubiere contratado, y que contemple exoneración de pago de primas o
el pago anticipado del capital del seguro principal.
c) A partir de la fecha en que el asegurado titular cumpla sesenta y seis (66) años de
edad, rebajándose desde entonces, la parte de la prima que corresponda a esta
cláusula adicional.
El pago de la prima después de haber quedado sin efecto este adicional, no dará derecho,
en ningún caso, a la indemnización cubierta por esta cláusula adicional.
Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria del seguro principal y se regirá, en
todo lo que no esté expresamente estipulado en ésta, por las Condiciones Generales de la
misma, de modo que sólo será válida y regirá mientras el seguro convenido en ella lo sea y
esté vigente, quedando sin efecto:
a) Por terminación anticipada del seguro principal.
b) Cuando el asegurado titular comience a percibir los beneficios de algún adicional de
invalidez que hubiere contratado, y que contemple exoneración de pago de primas o
el pago anticipado del capital del seguro principal.
c) A partir de la fecha en que el asegurado titular cumpla sesenta y seis (66) años de
edad, rebajándose desde entonces, la parte de la prima que corresponda a esta
cláusula adicional.
El pago de la prima después de haber quedado sin efecto este adicional, no dará derecho,
en ningún caso, a la indemnización cubierta por esta cláusula adicional.
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