Complementario | Ambulatorio
Seguro Complementario Ambulatorio
Deducible anual por grupo familiar: 2 UF y Tope anual: 100 UF
¿En qué podemos ayudarte?
Es un monto anual inicial que debes cubrir de tu propio bolsillo antes de que el seguro comience a reembolsarte. Dependiendo de tu plan, este puede funcionar de dos formas:
Individual: Aplica por cada persona inscrita; es decir, cada uno debe completar su propio monto para activar su cobertura.
Familiar: Existe un monto total para todo el grupo. El seguro se activa para todos una vez que la suma de los gastos de los integrantes alcanza esa cifra.
Si todavía no has completado tu deducible, el seguro aún no comienza a aportar dinero, por lo que tu copago será más alto en ese momento. En este caso, tu copago será el valor total de la cuenta menos lo que cubra tu Isapre o Fonasa; es decir, tú asumes el saldo completo que deja tu previsión.
Lo importante: Ese monto que pagas no se pierde, sino que se acumula para "llenar" tu deducible anual. Una vez que alcances esa meta, el seguro se activará y comenzará a reembolsarte en tus siguientes atenciones.
Si todavía no has completado tu deducible, el seguro aún no comienza a aportar dinero, por lo que tu copago será más alto en ese momento. En este caso, tu copago será el valor total de la cuenta menos lo que cubra tu Isapre o Fonasa; es decir, tú asumes el saldo completo que deja tu previsión.
Lo importante: Ese monto que pagas no se pierde, sino que se acumula para 'llenar' tu deducible anual. Una vez que alcances esa meta, el seguro se activará y comenzará a reembolsarte en tus siguientes atenciones.
Es el porcentaje mínimo que tu sistema de salud (Isapre o Fonasa) debe cubrir en una atención médica para que el seguro funcione plenamente.
¿Qué pasa si tu previsión cubre menos de ese porcentaje exigido? Aquí depende totalmente de las reglas de tu plan:
• Algunos seguros son estrictos: Si no alcanzas ese mínimo, la cobertura del seguro se anula y reembolsa $0.
• Otros seguros son flexibles: Aunque no llegues al mínimo (siempre que tu Isapre haya pagado algo), el seguro igual se activa, pero entregando una cobertura ajustada o un porcentaje específico del valor total, según lo definan sus Condiciones Particulares.
Esta clasificación define dónde puedes usar tu seguro:
Plan Preferente: Tu cobertura está enfocada en una red cerrada de clínicas. Para activar el seguro, debes atenderte exclusivamente en esos lugares.
Libre Elección: Tienes la flexibilidad de elegir al médico o la clínica que prefieras. Sin embargo, ten presente que pueden existir ciertas excepciones (como prestadores específicos excluidos en tu póliza), por lo que siempre te recomendamos revisar las condiciones de tu plan.
¿Qué pasa si tengo dos seguros (ej. uno Colectivo y otro Individual)?
¡Es una excelente ventaja! Puedes activar la "Bonificación en Cascada", lo que significa usar ambos seguros uno tras otro para reducir tu gasto final al mínimo posible. El orden siempre comienza así: Primero aporta tu Isapre o Fonasa. Sobre el saldo que quede, actúan tus seguros.
¿Cómo funcionan los seguros?
Automático (Huella I-Med): Si el centro médico tiene el sistema integrado ("multi-financiador"), ambos seguros se activarán automáticamente y verás el descuento total en la caja.
Manual: Si no se activan solos, tú decides cuál usar primero (generalmente se usa el más antiguo). Una vez que ese seguro te pague, te entregarán un documento llamado "Liquidación de Reembolso". Con ese papel, cobras el saldo pendiente en tu segundo seguro.
Es el periodo exacto en el que tu seguro está activo y protegiéndote.
Recuerda: Piensa en ello como la fecha de "inicio" y "fin" de tu contrato; solo los gastos médicos que ocurran dentro de esas fechas podrán ser reembolsados.
Es un periodo de espera inicial establecido en tu póliza. Durante este tiempo, aunque tu seguro ya haya iniciado su vigencia, la protección no se encuentra activa para ciertas coberturas o para el plan completo.
En simple: Debes esperar a que se cumpla este plazo antes de que puedas comenzar a utilizar estos beneficios.
Se refiere a cualquier enfermedad o condición de salud que haya sido diagnosticada médicamente, o de la cual tuvieses conocimiento, antes de la fecha de inicio de vigencia de su póliza.
En términos simples: Son situaciones de salud que ya existían antes de que el seguro comenzara a operar efectivamente.
Son aquellas situaciones, tratamientos o condiciones específicas que tu seguro no cubre.
Importante: Estas excepciones están detalladas en tu póliza y es fundamental que las tengas claras, ya que si tu gasto médico corresponde a alguna de estas exclusiones, la compañía no podrá realizar el reembolso.
Tu seguro o convenio tiene una duración definida (por lo general la renovación es anual). Aunque está diseñado para renovarse automáticamente al final de cada periodo y así facilitarte la vida, la renovación no está 100% garantizada.
¿Qué significa esto? Al cumplirse el año, la compañía aseguradora tiene la facultad de evaluar si renueva el contrato para el siguiente periodo o si este llega a su fin.
El pago se realiza mediante cargo automático a la tarjeta de crédito o débito que registraste al contratar.
Ten en cuenta: La frecuencia del cobro (ya sea mensual, semestral o anual) dependerá exclusivamente de las condiciones del seguro o convenio que contrataste. De esta forma, el proceso es automático y no tienes que preocuparte de realizar gestiones manuales.
Para tu facilidad, aceptamos tarjetas de crédito y débito. Es necesario que inscribas una tarjeta al momento de contratar.
De esta forma, el sistema podrá realizar los cargos automáticos (según la frecuencia definida en tu plan) y tendrás la tranquilidad de mantener tu cobertura siempre activa sin hacer trámites adicionales.
Si por alguna razón el pago no se procesa, te enviaremos una alerta para avisarte. Generalmente, el sistema hará reintentos automáticos, por lo que te recomendamos revisar que tu tarjeta tenga saldo o cupo disponible.
Si tu tarjeta expiró o la bloqueaste, es vital que actualices tu medio de pago lo antes posible.
Importante: Mantener tus pagos al día es la única forma de evitar que tu cobertura se suspenda y quedes sin protección justo cuando la necesites.
Más que un intermediario, somos tu aliado durante toda la vigencia de tu póliza. Nuestro equipo está aquí para guiarte en el uso correcto de tu seguro, asegurándonos de que utilices y aproveches al máximo todos los beneficios de tu plan.
Puedes contar con nosotros para:
- Gestión Administrativa: Te ayudamos con pagos, cuotas, cambios de medio de pago o actualización de datos.
- Asesoría y Acompañamiento: Si tienes dudas sobre alguna respuesta de la aseguradora, actuamos como puente para revisar tu caso y agilizar la comunicación.
- Apoyo en Reembolsos: Si crees que una liquidación no se ajusta a tu plan, te ayudamos a revisar el detalle y, si corresponde, te orientamos para solicitar una reevaluación.
En resumen, estamos aquí para facilitar tu experiencia y ser tu canal directo de consulta.
Mientras en QuePlan te asesoramos, la Aseguradora es la entidad técnica encargada de procesar, evaluar y financiar tus coberturas.
Sus funciones específicas son:
- Recepción y Validación: Reciben formalmente tus solicitudes y verifican que los documentos médicos cumplan con los requisitos.
- Evaluación del Caso: Analizan tu solicitud cruzando la información médica con las condiciones, topes y deducibles de tu contrato.
- Pago del Reembolso: Son los responsables de emitir la resolución final y, si corresponde, realizar la transferencia del dinero a tu cuenta.
Estamos disponibles para ayudarte a resolver dudas generales, gestionar tus pagos o revisar el detalle de tu póliza. Puedes contactarnos a través de:
- Contact Center y WhatsApp: +56 2 2712 7123.
- Formulario de contacto: Disponible directamente en QuePlan.cl.
Nuestro horario de atención es:
De lunes a jueves de 09:00 a 18:30 hrs, y los viernes de 09:00 a 16:00 hrs.
Desde el día 1: Puedes atenderte en cualquier centro de salud. En este caso, deberás pagar el total de la prestación y luego solicitar el reembolso manual cargando tus boletas en nuestro portal.
Recomendación (Uso de Huella I-MED): Para tu mayor comodidad, te sugerimos esperar hasta el día 10 para realizar consultas programadas. En este plazo, el sistema de bono electrónico suele estar totalmente activo, permitiéndote recibir el descuento automático en línea sin necesidad de realizar trámites posteriores.
Tope Máximo del Plan: 100 UF por año de vigencia.
¿El monto se comparte entre beneficiarios? No.
Un beneficio clave de este seguro es que el monto es individual e independiente:
- Titular: Cuenta con un cupo anual de 100 UF.
- Cargas (familiares): Cada carga inscrita cuenta con sus propias 100 UF disponibles.
El uso que haga un integrante no afecta el saldo de los demás asegurados.
El deducible es un monto fijo (en este caso, 2 UF anuales) que debe cubrirse antes de que el seguro comience a reembolsar tus gastos médicos.
Lo más importante de este plan es que el deducible es por grupo familiar: No importa quién de los asegurados (titular o cargas) genere el gasto; todos los copagos suman para completar esas 2 UF.
Una vez que entre todos sumen 2 UF de gasto en el año, el seguro se "activa" y comienza a reembolsar según las coberturas de tu póliza.
¿Cómo sé cuánto deducible llevo acumulado? Puedes consultar tu saldo actual enviando un correo a siniestromasivo@metlife.cl.
Nuestra recomendación siempre es usar la Huella Digital (I-MED) en el centro médico para obtener el descuento al instante. Si por alguna razón el sistema no está disponible, puedes solicitar el reembolso manual presentando:
- Documentación Médica
- Formulario de Reembolso: Debe estar completado y firmado por tu médico, incluyendo diagnóstico, fecha, timbre y los datos del paciente (RUT y nombre).
- Recetas y Órdenes: Copia de las recetas médicas (obligatorias para gastos de farmacia) y órdenes de exámenes correspondientes.
- Comprobantes de Pago
- Si tu previsión (Isapre/Fonasa) ya cubrió una parte: Presenta el bono o el comprobante de bonificación.
- Si no hubo cobertura de previsión: Presenta la boleta original del gasto.
Plazo: Tienes un máximo de 60 días corridos (desde la fecha del documento) para presentar la solicitud.
Documentación Adicional: Ten en cuenta que la Compañía Aseguradora tiene la facultad de solicitar antecedentes extras (como fichas clínicas o informes detallados) si lo estima necesario para evaluar y liquidar correctamente tu caso.
Tu seguro incluye un convenio directo con Farmacias Cruz Verde.
Como titular de la póliza, no necesitas hacer ningún trámite previo; solo con dictar tu RUT y presentar tu cédula de identidad en la farmacia, accederás automáticamente a estos descuentos:
- 25% de descuento en Medicamentos Genéricos.
- 12% de descuento en Medicamentos del laboratorio Mintlab.
- 12% de descuento en Productos GEA y marcas propias de la farmacia.
- 8% de descuento en Medicamentos Bioequivalentes.
- 6% de descuento en Medicamentos de Marca (Nacionales e Internacionales).
Topes del beneficio: Ten en consideración que el monto máximo total que puedes acumular en descuentos a través de este convenio es de $16.000.
Tu seguro te entrega un 60% de reembolso sobre el copago de tus atenciones médicas (es decir, el monto que pagas de tu bolsillo luego de que tu Isapre o Fonasa haya aplicado su cobertura).
Este beneficio está diseñado exclusivamente para Gastos Ambulatorios (atenciones médicas que no requieren que pases la noche en una clínica u hospital) y aplica para las siguientes prestaciones:
- Consultas Médicas: Consultas médicas generales o de especialidad.
- Exámenes: Exámenes de laboratorio, imagenología (incluyendo los de alto costo) y procedimientos de diagnóstico.
- Cirugías y Procedimientos: Cirugías de tipo ambulatorio y procedimientos quirúrgicos que no requieran hospitalización.
- Terapias: Consultas de kinesiología y fonoaudiología.
Recuerda: Para que este 60% comience a operar, primero debes haber completado el deducible anual de 2 UF por grupo familiar. Además, ten presente que este plan excluye expresamente los gastos en medicamentos e insumos de farmacia.
Para calcular tu reembolso, el seguro exige que tu previsión (Isapre o Fonasa) cubra un monto mínimo de un 50%.
Si tu sistema cubre menos del 50% del valor de la prestación, el seguro considerará un copago mínimo del 50% del costo y sobre ese monto aplicará los porcentajes y topes del plan.
Si tu sistema no cubre nada ($0), el seguro por regla general no pagará, a menos que corresponda a gastos no cubiertos por el sistema de salud que sí tengan cobertura específica en este seguro, para lo cual debes presentar el comprobante con timbre "No Bonificable".
Por regla general, ¡sí puedes postular! Evaluaremos tu caso de forma individual.
Sin embargo, por las características de este plan, existen ciertas enfermedades críticas que lamentablemente no nos permiten otorgar la cobertura. No será posible contratar el seguro si tienes diagnóstico de:
- Diabetes Mellitus.
- Obesidad Mórbida (Índice de Masa Corporal - IMC mayor a 40).
- Insuficiencia Renal Crónica.
- Lupus Eritematoso Sistémico.
- Cirrosis (Hepática y/o Biliar).
- Trasplante de órganos.
- Cáncer (cualquier tipo).
Información importante sobre el Cáncer (Derecho al olvido): Si superaste esta enfermedad, tenemos buenas noticias. No es necesario que declares haber tenido cáncer si ya han transcurrido 5 años ininterrumpidos desde que finalizaste tu tratamiento radical y no has presentado recaídas. En ese caso, puedes contratar con total normalidad.
Ten presente una regla fundamental: Este seguro actúa exclusivamente como un complemento a tu sistema de salud principal.
Por lo tanto, para que el seguro se active, es requisito obligatorio que tu Isapre o Fonasa (Tramos B, C o D) haya bonificado una parte del gasto primero.
En resumen: Si tu previsión rechaza la cobertura o no bonifica el gasto (bonificación $0), este seguro no podrá otorgar cobertura para esa prestación.
El seguro opera bajo la modalidad de Libre Elección. Esto significa que tienes la libertad de atenderte y obtener tu bonificación en cualquier clínica, hospital o centro médico que tú elijas.