Preferente
ADRSM11118
ADRIATICO SM 11118
Puntuación del plan 7,2
Plan no comercializable
40 UF por Evento
100 UF
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (**)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Box Ambulatorio
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Lentes Ópticos
Instrumental Robótico
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Cobertura Internacional
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
Sin Tope Sin Tope
80%
70%
90%
100%
Sin Tope
1000 UF
15,5 UF
19 UF
25 AC
2,2 UF por día
5,85 UF
10 AC
10 UF por Ciclo
25 UF por Evento
4,5 AC
3 AC
2,5 UF
10 UF
10 UF
3 UF
Uno Anual por Código
13 AC
1 AC
80% 4 UF2 UF
100% Sin Tope30 UF
80% Sin Tope2 UF
80% Sin Tope6 AC
1,44 UF
1,58 UF
1,5 UF por Día
4,5 UF
3 UF
5 UF
25 UF
Sin Tope
5,85 UF
25% de la Cobertura General
4 AC
4 AC
6 AC
80 UF
50 UF
45 UF
3 UF
5 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
90% sin tope en Centro Médico Integral Medicien.
80% sin tope en Clínicas: San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes, Hospital Clínico UC, MEDS,
Santa María, Indisa, RedSalud Vitacura e Integramédica.
70% sin tope Clínicas: Alemana y las Condes.
( Sólo con Médicos Staff en Convenio)
80% sin tope en Clínicas: Alemana, Las Condes, IRAM,
Hospital Clínico UC.
Igual a Quimioterapia Hospitalaria.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención H
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Las Condes, Santa
María, San Carlos de Apoquindo e Integramédica.
OTRAS COBERTURAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
ADRSM11118
ADRIÁTICO SM 11118
100% sin tope
en Clínicas: Alemana, las Condes, San Carlos de
Apoquindo, Universidad de los Andes, MEDS, Santa
María, RedSalud Vitacura, Indisa y Hospital Clínico
UC.
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
Honorarios Médico Quirúrgicos
10 UF10 UF 100 UF
4 AC
4,5 AC
12 UF
INDIVIDUAL: GRUPAL:
90%
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
En Clínicas: Alemana, Las Condes, Universidad Los Andes, Hospital Clínico UC, Santa María, Indisa y MEDS, mismos
porcentajes preferentes ambulatorios en consulta de urgencia, exámenes, imágenes, procedemientos y pabellón. En
cualquier otro prestador distinto a los nominados en el plan, la cobertura será la misma de la libre elección para cada
ítem señalado precedentemente.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
Simple
Compleja(***)
San Carlos de Apoquindo RedSalud Vitacura
Adultos Pediátrica Adultos Pediátrica
8037
1,1 UF
3,3 UF
1 UF
1,9 UF
1,1 UF
2,5 UF
1 UF
1,9 UF
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
x
Igual a a Pabellón Ambulatorio
100 UF
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (**)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Box Ambulatorio
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Lentes Ópticos
Instrumental Robótico
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Cobertura Internacional
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
Sin Tope Sin Tope
80%
70%
90%
100%
Sin Tope
1000 UF
15,5 UF
19 UF
25 AC
2,2 UF por día
5,85 UF
10 AC
10 UF por Ciclo
25 UF por Evento
4,5 AC
3 AC
2,5 UF
10 UF
10 UF
3 UF
Uno Anual por Código
13 AC
1 AC
80% 4 UF2 UF
100% Sin Tope30 UF
80% Sin Tope2 UF
80% Sin Tope6 AC
1,44 UF
1,58 UF
1,5 UF por Día
4,5 UF
3 UF
5 UF
25 UF
Sin Tope
5,85 UF
25% de la Cobertura General
4 AC
4 AC
6 AC
80 UF
50 UF
45 UF
3 UF
5 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
90% sin tope en Centro Médico Integral Medicien.
80% sin tope en Clínicas: San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes, Hospital Clínico UC, MEDS,
Santa María, Indisa, RedSalud Vitacura e Integramédica.
70% sin tope Clínicas: Alemana y las Condes.
( Sólo con Médicos Staff en Convenio)
80% sin tope en Clínicas: Alemana, Las Condes, IRAM,
Hospital Clínico UC.
Igual a Quimioterapia Hospitalaria.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención H
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Las Condes, Santa
María, San Carlos de Apoquindo e Integramédica.
OTRAS COBERTURAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
ADRSM11118
ADRIÁTICO SM 11118
100% sin tope
en Clínicas: Alemana, las Condes, San Carlos de
Apoquindo, Universidad de los Andes, MEDS, Santa
María, RedSalud Vitacura, Indisa y Hospital Clínico
UC.
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
Honorarios Médico Quirúrgicos
10 UF10 UF 100 UF
4 AC
4,5 AC
12 UF
INDIVIDUAL: GRUPAL:
90%
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
En Clínicas: Alemana, Las Condes, Universidad Los Andes, Hospital Clínico UC, Santa María, Indisa y MEDS, mismos
porcentajes preferentes ambulatorios en consulta de urgencia, exámenes, imágenes, procedemientos y pabellón. En
cualquier otro prestador distinto a los nominados en el plan, la cobertura será la misma de la libre elección para cada
ítem señalado precedentemente.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
Simple
Compleja(***)
San Carlos de Apoquindo RedSalud Vitacura
Adultos Pediátrica Adultos Pediátrica
8037
1,1 UF
3,3 UF
1 UF
1,9 UF
1,1 UF
2,5 UF
1 UF
1,9 UF
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
x
Igual a a Pabellón Ambulatorio
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 años y más
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
4
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
1
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
4
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
ADRSM11118
ADRIÁTICO SM 11118
8037
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 años y más
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
4
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
1
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
4
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
ADRSM11118
ADRIÁTICO SM 11118
8037