Preferente
ADRSM9119
ADRIATICO SM 9119
Puntuación del plan 6,9
Plan no comercializable
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (**)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Consulta Médica
Imagenología
Procedimientos
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Domiciliaria y Neonatológica
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Sin Tope
70%
90%
100%
Sin Tope
200 UF
1000 UF
15 UF
18 UF
23 AC
2,1 UF por día
10 UF por Ciclo
40 UF por Evento
25 UF por Evento
4 AC
3 AC
2,2 UF
4 UF
5 UF
3 UF
Uno Anual por Código1 AC
1,32 UF
1,5 UF por Día
3 UF
1,45 UF 5 UF
25 UF
25% de la Cobertura General
3 AC
3,5 AC
100 UF
80 UF
50 UF
45 UF
3 UF
5 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
90% sin tope en Centro Médico Integral Medicien.
80% sin tope en Clínicas: San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes, Hospital Clínico UC, MEDS,
Santa María, Indisa, RedSalud Vitacura e Integramédica.
70% sin tope en Clínicas: Alemana y las Condes.
(Solo con médicamentos Staff en convenio)
70% sin tope en Clínicas: Alemana, Las Condes, IRAM,
Hospital Clínico UC
Igual a Quimioterapia Hospitalaria (*).
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Las Condes, Santa
María, San Carlos de Apoquindo e Integramédica.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
100% sin tope en Clínicas: San Carlos de
Apoquindo, Universidad de los Andes, MEDS, Santa
María, RedSalud Vitacura, Indisa, Hospital Clínico UC.
90% sin tope en Clínica: Alemana y las Condes.
(Habitación Individual Estándard)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
Honorarios Médico Quirúrgicos
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
ADRSM9119
ADRIÁTICO SM 9119
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8121
x
6 AC
13 AC
12 UF
90%
Sin Tope
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
en Clínicas: Alemana, Las Condes, Universidad Los Andes, Hospital Clínico UC, Santa María, Indisa y MEDS, mismos
porcentajes preferentes ambulatorios en consultas de urgencias, exámenes, imágenes, procedimientos y pabellón.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
Simple
Compleja
San Carlos de Apoquindo RedSalud Vitacura
Adulto Pediátrica
1,1 UF
3,3 UF
1 UF
1,9 UF
Adulto Pediátrica
1,1 UF
2,5 UF
1 UF
1,9 UF
3,5 AC
100 UF10 UF
Día Cama Transitorio, Observación 5,85 UF
10 AC
Día Cama Sala Cuna 4,5 UF Sin Tope
5,85 UF
80%
Día Cama cuidados Incubadora
Box Ambulatorio
PAD para fertilidad
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Instrumental Robótico
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
80%
70%
1,5 UF
Ver Anexo (**)
1,5 UF
Sin Tope
2 UF
100% 30 UF
1 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a Pabellón Ambulatorio Preferente
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Consulta Médica
Imagenología
Procedimientos
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Domiciliaria y Neonatológica
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Sin Tope
70%
90%
100%
Sin Tope
200 UF
1000 UF
15 UF
18 UF
23 AC
2,1 UF por día
10 UF por Ciclo
40 UF por Evento
25 UF por Evento
4 AC
3 AC
2,2 UF
4 UF
5 UF
3 UF
Uno Anual por Código1 AC
1,32 UF
1,5 UF por Día
3 UF
1,45 UF 5 UF
25 UF
25% de la Cobertura General
3 AC
3,5 AC
100 UF
80 UF
50 UF
45 UF
3 UF
5 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
90% sin tope en Centro Médico Integral Medicien.
80% sin tope en Clínicas: San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes, Hospital Clínico UC, MEDS,
Santa María, Indisa, RedSalud Vitacura e Integramédica.
70% sin tope en Clínicas: Alemana y las Condes.
(Solo con médicamentos Staff en convenio)
70% sin tope en Clínicas: Alemana, Las Condes, IRAM,
Hospital Clínico UC
Igual a Quimioterapia Hospitalaria (*).
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Las Condes, Santa
María, San Carlos de Apoquindo e Integramédica.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
100% sin tope en Clínicas: San Carlos de
Apoquindo, Universidad de los Andes, MEDS, Santa
María, RedSalud Vitacura, Indisa, Hospital Clínico UC.
90% sin tope en Clínica: Alemana y las Condes.
(Habitación Individual Estándard)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
Honorarios Médico Quirúrgicos
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
ADRSM9119
ADRIÁTICO SM 9119
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8121
x
6 AC
13 AC
12 UF
90%
Sin Tope
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
en Clínicas: Alemana, Las Condes, Universidad Los Andes, Hospital Clínico UC, Santa María, Indisa y MEDS, mismos
porcentajes preferentes ambulatorios en consultas de urgencias, exámenes, imágenes, procedimientos y pabellón.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
Simple
Compleja
San Carlos de Apoquindo RedSalud Vitacura
Adulto Pediátrica
1,1 UF
3,3 UF
1 UF
1,9 UF
Adulto Pediátrica
1,1 UF
2,5 UF
1 UF
1,9 UF
3,5 AC
100 UF10 UF
Día Cama Transitorio, Observación 5,85 UF
10 AC
Día Cama Sala Cuna 4,5 UF Sin Tope
5,85 UF
80%
Día Cama cuidados Incubadora
Box Ambulatorio
PAD para fertilidad
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Instrumental Robótico
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
80%
70%
1,5 UF
Ver Anexo (**)
1,5 UF
Sin Tope
2 UF
100% 30 UF
1 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a Pabellón Ambulatorio Preferente
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
ADRSM9119
ADRIÁTICO SM 9119
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8121
x
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 años y más
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
4
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
1
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
4
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
ADRSM9119
ADRIÁTICO SM 9119
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8121
x
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
60 años y más
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
4
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
1
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
4
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante