Preferente
ADRT4222
ADRIATICO 4222
Puntuación del plan 6,2
Plan no comercializable
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (*)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Sin Tope
100%
1000 UF
10 UF
12 UF
16 AC
1,6 UF por día
3,9 UF
5 AC
20 UF por Ciclo
40 UF por Evento
30 UF por Evento
4,8 AC
2,5 AC
1,6 UF
4 UF
5 UF
3 UF
Uno Anual
por Código
10 AC
1 AC
25% de la Cobertura General
3 AC
3 AC
200 UF
80 UF
60 UF
45 UF
3 UF
4 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
70% sin tope en Clínicas: San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes, Hospital Clínico UC, MEDS,
RedSalud Vitacura, Centro Médico Integral Medicien y
Centros Médicos UC Christus.
60% sin tope Clínicas: Alemana y Las Condes.
( Sólo con Médicos Staff en Convenio)
80% sin tope en Clínicas: Alemana, Las Condes y
Centro del Cáncer UC CHRISTUS.
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Las Condes y
San Carlos de Apoquindo.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
100% sin tope
en Clínicas: RedSalud Vitacura,
Hospital Clínico UC (Marcoleta) y Clínica UC (Lira).
90% sin tope
en Clínicas: San Carlos de Apoquindo, Universidad
de los Andes y MEDS.
70% sin tope
en Clínicas Alemana y Las Condes.
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
4 AC Sin Tope
3 AC
12 UF
90%
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
3 UF
3,9 UF
Box Ambulatorio
PAD para fertilidad
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Instrumental Robótico
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
80% 2,5 UF
Ver Anexo (*)
2,5 UF
Sin Tope
2 UF
100% 20 UF
1 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a Pabellón Ambulatorio
Página 01 - 06
80%
80%
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Honorarios Médico Quirúrgicos
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidad(***)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO.
(**) SE CONSIDERARÁ URGENCIA COMPLEJA CUANDO DENTRO DEL EVENTO SE REALICEN EXÁMENES DE IMAGENOLOGÍA DE LOS SUBGRUPOS 0403 (SCANER),
0404 (ULTRASONOGRAFÍA), 0405 (RESONANCIAS), PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y CUANDO EL PACIENTE INGRESA EN RIESGO VITAL.
(***) VER NOTAS EXPLICATIVAS.
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL REDSALUD VITACURA
Adultos Pediátrica
1 UF 0,8 UF
2,6 UF 1,7 UF
SAN CARLOS DE APOQUINDO
Adultos Pediátrica Maternidad
1 UF 0,8 UF 0,8 UF
3,5 UF 1,7 UF 1,2 UF
MEDS
1 UF 0,8 UF
2,8 UF 2,5 UF
Adultos Pediátrica
Simple
Compleja(**)
Atenciones de Urgencia
En servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica Las Condes, Universidad Los Andes y Hospital Clínico UC con cobertura
preferente ambulatoria señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
En servicios de urgencia de cualquier otro prestador con cobertura libre elección ambulatoria señalada precedentemente para
cada ítem de prestaciones.
TIPO DE PLAN: FUN Nº
ADRT4222
ADRIÁTICO 4222
INDIVIDUAL: GRUPAL:
9221
x
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Sin Tope
100%
1000 UF
10 UF
12 UF
16 AC
1,6 UF por día
3,9 UF
5 AC
20 UF por Ciclo
40 UF por Evento
30 UF por Evento
4,8 AC
2,5 AC
1,6 UF
4 UF
5 UF
3 UF
Uno Anual
por Código
10 AC
1 AC
25% de la Cobertura General
3 AC
3 AC
200 UF
80 UF
60 UF
45 UF
3 UF
4 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
70% sin tope en Clínicas: San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes, Hospital Clínico UC, MEDS,
RedSalud Vitacura, Centro Médico Integral Medicien y
Centros Médicos UC Christus.
60% sin tope Clínicas: Alemana y Las Condes.
( Sólo con Médicos Staff en Convenio)
80% sin tope en Clínicas: Alemana, Las Condes y
Centro del Cáncer UC CHRISTUS.
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Las Condes y
San Carlos de Apoquindo.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
100% sin tope
en Clínicas: RedSalud Vitacura,
Hospital Clínico UC (Marcoleta) y Clínica UC (Lira).
90% sin tope
en Clínicas: San Carlos de Apoquindo, Universidad
de los Andes y MEDS.
70% sin tope
en Clínicas Alemana y Las Condes.
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
4 AC Sin Tope
3 AC
12 UF
90%
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
3 UF
3,9 UF
Box Ambulatorio
PAD para fertilidad
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Instrumental Robótico
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
80% 2,5 UF
Ver Anexo (*)
2,5 UF
Sin Tope
2 UF
100% 20 UF
1 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a Pabellón Ambulatorio
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80%
80%
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Honorarios Médico Quirúrgicos
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidad(***)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO.
(**) SE CONSIDERARÁ URGENCIA COMPLEJA CUANDO DENTRO DEL EVENTO SE REALICEN EXÁMENES DE IMAGENOLOGÍA DE LOS SUBGRUPOS 0403 (SCANER),
0404 (ULTRASONOGRAFÍA), 0405 (RESONANCIAS), PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y CUANDO EL PACIENTE INGRESA EN RIESGO VITAL.
(***) VER NOTAS EXPLICATIVAS.
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL REDSALUD VITACURA
Adultos Pediátrica
1 UF 0,8 UF
2,6 UF 1,7 UF
SAN CARLOS DE APOQUINDO
Adultos Pediátrica Maternidad
1 UF 0,8 UF 0,8 UF
3,5 UF 1,7 UF 1,2 UF
MEDS
1 UF 0,8 UF
2,8 UF 2,5 UF
Adultos Pediátrica
Simple
Compleja(**)
Atenciones de Urgencia
En servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica Las Condes, Universidad Los Andes y Hospital Clínico UC con cobertura
preferente ambulatoria señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
En servicios de urgencia de cualquier otro prestador con cobertura libre elección ambulatoria señalada precedentemente para
cada ítem de prestaciones.
TIPO DE PLAN: FUN Nº
ADRT4222
ADRIÁTICO 4222
INDIVIDUAL: GRUPAL:
9221
x
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
Página 02 - 06
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF8000
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
TABLA DE FACTORES
TRAMO DE EDAD COTIZANTES CARGAS
0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
65 años y más
55 a menos de 65 años
45 a menos de 55 años
35 a menos de 45 años
25 a menos de 35 años
0,6
0,9
2,4
2,0
1,4
1,3
1,0
0,6
0,7
2,2
1,4
1,0
0,9
0,7
TIPO DE PLAN: FUN Nº
ADRT4222
ADRIÁTICO 4222
INDIVIDUAL: GRUPAL:
9221
x
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF8000
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
TABLA DE FACTORES
TRAMO DE EDAD COTIZANTES CARGAS
0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
65 años y más
55 a menos de 65 años
45 a menos de 55 años
35 a menos de 45 años
25 a menos de 35 años
0,6
0,9
2,4
2,0
1,4
1,3
1,0
0,6
0,7
2,2
1,4
1,0
0,9
0,7
TIPO DE PLAN: FUN Nº
ADRT4222
ADRIÁTICO 4222
INDIVIDUAL: GRUPAL:
9221
x
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes