Preferente
ADRT9319
ADRIATICO 9319
Puntuación del plan 7,0
Plan no comercializable
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN (**)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Sin Tope
80%
70%
100%
Sin Tope
1000 UF
15 UF
18 UF
23 AC
2,1 UF por día
5,85 UF
10 AC
10 UF por Ciclo
40 UF por Evento
25 UF por Evento
4,8 AC
2,5 AC
2,2 UF
4 UF
5 UF
3 UF
Uno Anual por Código
13 AC
1 AC
1,32 UF
1,45 UF
1,5 UF por Día
3 UF
5 UF
25 UF
25% de la Cobertura General
3,5 AC
3,5 AC
100 UF
80 UF
50 UF
45 UF
3 UF
5 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a Quimioterapia Hospitalaria.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Las Condes, Santa
María, San Carlos de Apoquindo e Integramédica.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios Médico Quirúrgicos
10 UF10 UF 100 UF
6 AC
Sin Tope
3,5 AC
12 UF
90%
Sin Tope
200 UF
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
en Clínicas: Alemana, Las Condes, Universidad Los Andes, Hospital Clínico UC, Santa María, Indisa y MEDS, mismos
porcentajes preferentes ambulatorios en consulta de urgencia, exámenes, imágenes, procedemientos y pabellón.
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
4,5 UF
5,85 UF
80%
100% sin tope
en Clínicas: San Carlos de Apoquindo, Universidad
de los Andes, MEDS, Santa María, RedSalud
Vitacura, Indisa y Hospital Clínico UC.
90% sin tope
en Clínicas Alemana y Las Condes.
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
90% sin tope en Centro Médico Integral Medicien.
80% sin tope en Clínicas: San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes, Hospital Clínico UC, MEDS,
Santa María, Indisa, RedSalud Vitacura e Integramédica.
70% sin tope Clínicas: Alemana y Las Condes.
( Sólo con Médicos Staff en Convenio)
70% sin tope en Clínicas: Alemana, Las Condes, IRAM,
Hospital Clínico UC.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Simple
Compleja(***)
San Carlos de Apoquindo RedSalud Vitacura
Adultos Pediátrica Maternidad
1,1 UF
3,3 UF
1 UF
1,9 UF
1 UF
1,9 UF
1,1 UF
2,5 UF
1 UF
1,9 UF
0,8 UF
1,5 UF
Adultos Pediátrica Maternidad
Box Ambulatorio
PAD para fertilidad
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Instrumental Robótico
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
70%
80% 1,5 UF
Ver Anexo (**)
1,5 UF
Sin Tope
2 UF
100% 30 UF
1 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Sin TopeIgual a Pabellón Ambulatorio Preferente 80% 6 AC
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TIPO DE PLAN: FUN Nº
ADRT9319
ADRIÁTICO 9319
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8293
x
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Copago Tope Máximo
Beneficiario/Año
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
Sin Tope
80%
70%
100%
Sin Tope
1000 UF
15 UF
18 UF
23 AC
2,1 UF por día
5,85 UF
10 AC
10 UF por Ciclo
40 UF por Evento
25 UF por Evento
4,8 AC
2,5 AC
2,2 UF
4 UF
5 UF
3 UF
Uno Anual por Código
13 AC
1 AC
1,32 UF
1,45 UF
1,5 UF por Día
3 UF
5 UF
25 UF
25% de la Cobertura General
3,5 AC
3,5 AC
100 UF
80 UF
50 UF
45 UF
3 UF
5 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a Quimioterapia Hospitalaria.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
500 UF
60% sin tope en Clínicas: Oftalmológica Pasteur, Las Condes, Santa
María, San Carlos de Apoquindo e Integramédica.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios Médico Quirúrgicos
10 UF10 UF 100 UF
6 AC
Sin Tope
3,5 AC
12 UF
90%
Sin Tope
200 UF
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIÓN DE URGENCIAS
(*) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
en Clínicas: Alemana, Las Condes, Universidad Los Andes, Hospital Clínico UC, Santa María, Indisa y MEDS, mismos
porcentajes preferentes ambulatorios en consulta de urgencia, exámenes, imágenes, procedemientos y pabellón.
Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados
(***) Se considerará Urgencia Compleja cuando dentro del evento se realicen exámenes de Imagenología de los subgrupos 0403 (scaner), 0404 (ultrasonografía),
0405 (resonancias), procedimientos endoscópicos y cuando el paciente ingresa en riesgo vital.
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
4,5 UF
5,85 UF
80%
100% sin tope
en Clínicas: San Carlos de Apoquindo, Universidad
de los Andes, MEDS, Santa María, RedSalud
Vitacura, Indisa y Hospital Clínico UC.
90% sin tope
en Clínicas Alemana y Las Condes.
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
90% sin tope en Centro Médico Integral Medicien.
80% sin tope en Clínicas: San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes, Hospital Clínico UC, MEDS,
Santa María, Indisa, RedSalud Vitacura e Integramédica.
70% sin tope Clínicas: Alemana y Las Condes.
( Sólo con Médicos Staff en Convenio)
70% sin tope en Clínicas: Alemana, Las Condes, IRAM,
Hospital Clínico UC.
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL
Simple
Compleja(***)
San Carlos de Apoquindo RedSalud Vitacura
Adultos Pediátrica Maternidad
1,1 UF
3,3 UF
1 UF
1,9 UF
1 UF
1,9 UF
1,1 UF
2,5 UF
1 UF
1,9 UF
0,8 UF
1,5 UF
Adultos Pediátrica Maternidad
Box Ambulatorio
PAD para fertilidad
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Instrumental Robótico
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
70%
80% 1,5 UF
Ver Anexo (**)
1,5 UF
Sin Tope
2 UF
100% 30 UF
1 AC
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a la Cobertura Nacional Libre Elección
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Sin TopeIgual a Pabellón Ambulatorio Preferente 80% 6 AC
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TIPO DE PLAN: FUN Nº
ADRT9319
ADRIÁTICO 9319
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8293
x
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
60 años y más 4
1
4
Pagina 02 - 05
TIPO DE PLAN: FUN Nº
ADRT9319
ADRIÁTICO 9319
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8293
x
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
60 años y más 4
1
4
Pagina 02 - 05
TIPO DE PLAN: FUN Nº
ADRT9319
ADRIÁTICO 9319
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8293
x
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes