l c l 0 5 l 2 0 0 0 ton¿,.a**.%,/-¿ DISPOSICIONESGENERALES en lo sucesivo "el co¡izante",por una parte y por Ia otra, Isapre ColmenaGoldenC¡oss S.A., Instituciónde Salud Previsional Rur. 94.954.000-6representada por su Gerente General, don Carlos TluccoBrito,Rut N"6.424.588-0,chileno,lngenieroComercial,mbosdomiciliadosen Avda. ApoquindoN"5009, Las Condes, RegiónMetropolitana,en adelmtetambiénla Isapre, se ha convenidoel siguiente Contratode Salud que con¡ienelos derechos, obligacrones y normaspa¡a su otorgmientoy ejercicio,de acuerdo a lo stablecidoen las Leyes Nos.18.933,19.38 I ¡los Artlculos25 y 26delaLeyN"I 8.469. lntegranel presente Contratode Salud los siguientes documentos,firmadospor el coriantey cl representante de la Isapre: lcCondicionesGenerales, el FormularioUnicode Norificación(FUN),el Plan de Salud, la Decluaciónde Salud y el fuancelColmenade P¡estacionsMédicas.Bteúltimodocumenro no reouiere de la firmadel cotiante. .,6.t¿-,áptj,>*.. ¡otPLAN DE SAIUD N"FOLIOFUNALEMAN 8035 PR¡STACTOyETá r :iiiiiii: Ii l i : :.-l-oPEDl9.¡il. romnoson ti IMrtMoD¡¡oiflÍc,AooN nu¡m¡nnü¡rs; . prrnoonm¡or.i BMomo^Iúo: r N d r ¡ q _ e l, . i i w !P{3FERE{CI¡ÍTs';1 : ,' :1,i .: 'i; HOSPITALARIO HOSPITALIZACIONINCLTIYE: Dla Cam¡Dcrecho Pabcllón UTVUCIIncubadora/Fototerapia ExámenesLabo¡atorioMoniro¡eos Kinoiologfa Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM) Medicamentos,Insumos,D¡ogasA¡tineoplá¡ic¡¡ t00'l usREELEccroN 901ENI{JEVOPENSIO}IADOUCS.A. gOX€}ICL¡NICAILEM}IAOESANT¡AGOS.A. 90uEltct"txlc^saNTAt{rRlls.a. 80xENCrrNrcAtASCtnDESS.A. 8OZÉI{CLINICAIASN¡EYESS.A. SIN IOPEstt{ toPE i1r i ; ' : 'e: '" " i' fii:rii Honorarios MédicoQuirúrgicos803t0-mac Honorarios Médi<o por Procedimienros80x2,50 AC Consulta MédiaHosoiralaria80t1 , 6 0 u F Intetconsulta Médica Hos¡iralaria80I2,00 uF P¡ótesis / Ortesis / Elem. Os¡eoslnresis80u2,50 ACr8,00r,F Traslados Médicosüut3 . 6 0 A Ct , 6 0 u F CIRUGIA Y QUIMIOÍERA-PIAAMBUTATOR-IA'i Dfa Cama Transitorio De¡echo Pabeilón Ambulatorio Drogas Antineoplásicas Endovenosa 100x LtsREEI-ECC¡0N gOUENMJTVOPETISIONAD()UCS.A. 9OI ENCLIXICAALEXANADESANÍ|AO()S.A. gOXEil CTINICASA}¡TA¡IIRIAS.A. 807 tN CtrN¡CAtAS CoitDESS.A. EOUETCLINICAIAS I.IIEVESS.A. stll foPESIil TOPE HonorariosMédicoQuirúrgicos60f10,00Ac AMBUIATORIO .t::1r l i : lr i Consulta Médica Ambulatoria8070.?0 uF Exámenes de Laboratorio80x2,50 AC Imasenolosfa (RX, ECO, TAC, RNM)8072,50AC Lentes (cristalcs no neutros)8072,OO UF2,00 uF RehabilitaciónKinésicav/o FonoaudiolopfaE0u2.60 ACr,90 uF ProcedimientosE1t2,50 ac Prótesis / Ortesis / Elem. OsteoslnresisE0tz,5oaur8,00uF PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA.,i!'i: :: Consulta Psiquiáricay/o Psicológica AmbulatoriaE0tO ? OU F2 t o Consult¿ PsiquiátricaHospirala¡ia8010,20 uF6,00 uF Hospitaliación Psiquiá¡rica8011 . 2 5 U F3?,50 UF ':f*"1*":rÉ " n q , , , , j : . : , : l ' i i t AC:Ar¡ncclColmena.
totCOBERTURAp4l4BIo Si el Plan de salud es sin cobe¡tura de Parto, el cotiza¡ite.puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condiciónque ::,11,?-1"ti.iu"de Embarrc,queésie (a) deberá sus.¡itir.o..rt.rol"objElo,;á;"i-g;qir"""ü.o,ir.r,.o beneficiaria, segúnsea el caso, no se encuentra emba¡azada. El (la) cotizante tendrá de¡echo a optar, enrre los siguientes planes de salud: a) unplan de salud qttm"tt..g"la equivalencia"en pr..io"oraquél que re remplaay que satisfaga la cobertura de parrorequerida' caso en el *"'_T*l.,t:t"llselos aiustes qr..o.r..porá".en ¡elación ilo, ,.r,*..,beneficios del nuevo plan.b) unplan de salud que mantenga los beneficios que se "r.titry.y q..otorgr..ob..arr"á. parto, casoen el cual podrán realizarselos ajustes pertinentes en relación al precio del nr.roplan. _t!_co e¡RTuRArNrE R¡[clo\rAL ---.AMBttLAroRlA:I-a bonifiqciónserá la co¡¡espondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcenra.¡es, topes y bonificaciones máximrcitadas precedentemente. HoNoRARIoSMEDICoQIIIRI-JRGICoS:La bonificaciónserácorrespondienre a la cobe¡tu¡a nacional en esreirem. HoSPITAI-ARIA:La hospitalización se bonificará según la cobertu¡a nacional con un tope de bonificaciónequivalente al valor convenidopara cada presración encLrNrqrmrsA TABI-ADEFACTORESREI-AIIVOS MAMO EDAD NTIJI"IIR HOMBRE NTUIAR MUJER CONYTJGE MUJER BENEFICIARIO HOMBR¡ BENERCIARIO MUJER 0 0 - 0 21 . 01 . 0 0 3 - 1 0 . 5 t 8 - 3 41 . 01 . 80 . 6o . 7 3 5 - 4 41 . 01 . 2 L . 41 . {1 . 4 6 0 - 6 51 . 9 6 6 - 7 43 . 23 . 0 75ynás{ . 54 . 04 . 5 Paradererminarel preciororalderprm dercotizanrey.".b.*ñ.¡*¡o*.debemurriprierer p.*io d.l or",por el lactordrcada integranteestiputad".n l" rr¡tj¿. ir.;.;;ñ;i;;i;".á.;;;J:;;il:r..';;;5'd; oeneíctarrocomo to esrabteceel ArrfculoSéptimo.N" I de lasDisposicionesGene¡ales.. PLAN ALEMAN8035REDDE PRESTADORESM {i PRECIO DELPLANTOPEGENEML POR BENEFICIARIO3.000 PRECIOTOTAL DEL PIAN SECUNCOMPOSICIONDEL GRUPO¡AMILIAR El.precio final del Plan se paga¡á en pesos.para su cllculose coniiderará et va¡or que (enga la U.F. el úkimodla del mes anrerio¡ al dlá de pago. (Arr. Séprimo, NoJde loDisposiciones Cenerales) NOMBREDELAMNCELARANCELCOLMENA(AC) I,JNIDADARANCELPESOS CONDICIONESPARA LA MANTENCIONDE COBERTURASESPECIALESPARA PLANESGRUPALES .F,>,.,-.yíl;.2,V" .4y".,2.,a,2i,t- ISAPRE COLMENAGOLDENCROSS ,ñr¡na7rc/¿?¿¿1¿
S¡rnccróNDE PREsrAcroNEsV¡romznols Valorizadasal l'Noviembre 2002 I:ARTONORIÍIAL PARTO POR CESAREA APENDICECTOMIA ALEMAN8035 D c r c c h od c p a b c l l ó n 6 nonor¡flosmatrona Atencióninmcdiat¿rcciénnacido VisitadclNeonarólogo¡oz Dercchodc pabcllón7I-^^., Honohrrosmédrcos nonolaflosmatrona Atencióninmcdierarcciénnacido V ' s ' i a d c l N € o n á r ó l o t o Dcrcchodc p¡bellón7l.^^. H o n o r e r i o sm a d r c o s|" " , COLECISTECTOMIAPORVIDEOT"{PAROSCOPIA D c r . c h od rD ¡ b e l l ó nl 0, ^ . Hono¡¡riosmédicosAOl HISTERECTOMIATOTAL Dc¡echode pabellón8 lonofafloSmeorcos AMIGDALECTOMIA De¡cchodcFabcllón5 Honor¿riosmédicos CIRUGIACARDTACADECOMPLEIIDADMAYOR Dcrcchodco¡bcllónt4.- Honomriosmédicos Mcdicina y/o Cirugfa{D)rooTS I Nf F F I n ñ z U.T.l. Aduhot00uSTN TOPE u . l . l .l ? ltmxS I NT N P F r00zSIN ÍOPEq )ts CONSULTAS Consulram¿dic¿clccrivaóaol Psiquiátrica (A)80f1t . 5 9 8 H c m o g r a m a Estudiodc Ilpidos sangulncos l'(rhlbioqufmico Urocul(ivoIEqE O t i n ac o m p l e t aEñ7 Densi¡omctrl¡ósea Elrudiohistop:tológicocorricntc12 024 Exploraciónvitreorrctinal¡o? Elect¡ocárdiogramaocrcPoso¡oz EcocardiogramaDopplcr807 Gastroduodcnoscopía80u3 19 4 3 40,¡q¡6R R o d i l l c r a , b o r a l a r g e ó c o t ad e y c s o80't,2 6 . 5 1I ,IMAGENOLOCTA. Radioqraflade tóraxRN?, a^ t a ruamoqraflaofletctal Radiogratlade br¡@,codo,mufieeó similarcsR 235-Tomogaflauialcompurariadadc ccr.broao7 Ecotomosrafla¡bdominelAO?, a7 7 4 80x,l2 MEDICfNAFISICA ¡n?''AA Rccducaciónmoaiz{A) A: PEMim$F6d si!üidh totsúüd pr htufujüio: . C0Nlr¡psiqüitrri6y'oFiológi6:2;10 U.F. . Ej.cici6 6pinlori6 y Ddwió¡núir,trlubilibcióny/ofoMudiol0g¡¡:1,90U. F. I: El t@ d! ÍldioGnüs)n¡¡íara crr¡im, c d.lcmimib wrdor rr siguicnandrridd: snr mpE di edor %boilt d. rEipir¡l¡aió¡. c: Rojst¡bilidld:L6 vlroc mncmprrdoo monilh firnn trrflrlds ¡r r' d! Nwimu! acmi-froqrcprr¡c¡Fnwnhr wieion.& erd.d mrmodeu¡mbilidrd rúl¡dc.¡ tl Conhh d¿S¡Id t--T_---T-__-lge& D:c o b é r ¡ u t at e € t r i n g i d a : L o Év a l o r e se 6 t a b l é c : l d o ee ne e t ec a r t l l l ad í a n i n u i ¡ á ns t1 aa t e D c i ó nr sr e a l L z a d ae n : C L I N I C AS N T Am I AS . A .!9 0tp mC O B E R T U mB O S P T T ¡ L m I A , C L I N I QL A SC O M Í SS . A .:80IPMCOBERMMHOSPITANIA CúINIA(NIVERSIDMSAOLIGS.A:90*PmcoBERruBÉoSPITAWIA. C L I N I Oh SN I W A SS . A .:80IPMCOBERNBEOSPITAWIA CLINICAALENADESN?IACOS.A.!90TPMcoBERruRgoSPITALNIA. gtutRUTA€tu