Preferente
ASCSC16116
ASPEN SAN CARLOS 16116
Puntuación del plan 8,0
Plan no comercializable
ASCSC16116
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope % Tope
ASPEN SAN CARLOS 16116 7400
PF105
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100%
Sin Tope
95%
18,73 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 28,51 UF
Día Cama cuidados intermedios 25,35 UF
Día Cama Transitorio y Observación 9,81 UF
Derecho Pabellón en Clínica San Carlos de Apoquindo
Habitación Individual Estándar
15,06 AC
Exámenes de Laboratorio
5,89 ACImagenología
Kinesiología Sin Tope
Medicamentos 95% 60,42 UF por Evento 120,84 UF
Materiales e Insumos Clínicos 85 % en Clínica San Carlos de Apoquindo
Habitación Individual Estándar, Sin Tope 85% 36,25 UF por Evento 72,51 UF
Procedimientos
85% 85%
5,89 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 37,65 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica San
Carlos de Apoquindo, Sin Tope 1,66 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 95% 5,89 AC 54,74 UF
Traslados Médicos 5,89 AC 3,18 UF
Quimioterapia
90 % en Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin
Tope
Procedimientos 90 % en Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin
Tope 4,89 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
32,86 UF por Ciclo 328,63 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 95 % con Médicos Staff en convenio Clínica
San Carlos de Apoquindo, Sin Tope
Sin Tope
90%
1,66 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
15 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 100 % en Clínica San Carlos de Apoquindo,
Sin Tope Sin Tope 95% 9,04 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
4,89 AC 6 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 4,89 AC 6 UF
Radioterapia 5,89 AC Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario 85% 37,65 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
Prótesis y Ortesis 5,89 AC
85% 0,75 UF 11,25 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 85% 1,5 UF por día 42 UF
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
90% 0,65 UF 3,9 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin
Tope Sin Tope
Día Cama Sala Cuna 95% 1,74 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 2,84 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 90% 1,1 UF 1,1 UF
Instrumental Robótico 95% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica San Carlos de Apoquindo con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Hosp. Clínico de la Red de Salud UC Christus
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope % Tope
ASPEN SAN CARLOS 16116 7400
PF105
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100%
Sin Tope
95%
18,73 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 28,51 UF
Día Cama cuidados intermedios 25,35 UF
Día Cama Transitorio y Observación 9,81 UF
Derecho Pabellón en Clínica San Carlos de Apoquindo
Habitación Individual Estándar
15,06 AC
Exámenes de Laboratorio
5,89 ACImagenología
Kinesiología Sin Tope
Medicamentos 95% 60,42 UF por Evento 120,84 UF
Materiales e Insumos Clínicos 85 % en Clínica San Carlos de Apoquindo
Habitación Individual Estándar, Sin Tope 85% 36,25 UF por Evento 72,51 UF
Procedimientos
85% 85%
5,89 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 37,65 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica San
Carlos de Apoquindo, Sin Tope 1,66 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 95% 5,89 AC 54,74 UF
Traslados Médicos 5,89 AC 3,18 UF
Quimioterapia
90 % en Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin
Tope
Procedimientos 90 % en Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin
Tope 4,89 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
32,86 UF por Ciclo 328,63 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 95 % con Médicos Staff en convenio Clínica
San Carlos de Apoquindo, Sin Tope
Sin Tope
90%
1,66 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
15 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 100 % en Clínica San Carlos de Apoquindo,
Sin Tope Sin Tope 95% 9,04 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
4,89 AC 6 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 4,89 AC 6 UF
Radioterapia 5,89 AC Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario 85% 37,65 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
Prótesis y Ortesis 5,89 AC
85% 0,75 UF 11,25 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 85% 1,5 UF por día 42 UF
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
90% 0,65 UF 3,9 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin
Tope Sin Tope
Día Cama Sala Cuna 95% 1,74 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 2,84 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 90% 1,1 UF 1,1 UF
Instrumental Robótico 95% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica San Carlos de Apoquindo con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Hosp. Clínico de la Red de Salud UC Christus
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
ASCSC16116
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 6000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
ASPEN SAN CARLOS 16116 7400
22
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 6000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
ASPEN SAN CARLOS 16116 7400
22