TIPO PLANINDIVIDUALXGRUPALNº FOLIO FUN Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIOPF-78ASPEN TABANCURA 81146129 ASTBC8114 Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría OFERTA PREFERENTE (*)LIBRE ELECCION (**) PRESTACIONES% DE BONIFICACIONTOPE DE BONIFICACIONCOPAGO FIJO TOPE MAXIMO AÑO CONTRATO POR BENEFICIARIO % DE BONIFICACIONTOPE DE BONIFICACION TOPE MAXIMO AÑO CONTRATO POR BENEFICIARIO HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Día Cama 100% en Clínica Tabancura en Habitación Individual Estándar, Sin Tope Sin Tope 100% 5.50 UF Sin Tope Día cama cuidados intensivos o coronarios9.20 UF Día cama cuidados intermedios7.90 UF Día cama Transitorio y Observación0.65 UF Derecho Pabellón6.77 AC Exámenes de Laboratorio 3.50 ACImagenología Kinesiología Medicamentos90.00 UF por evento180.00 UF Materiales e Insumos Clínicos55.00 UF por evento110.00 UF Procedimientos 85% con Médicos staff en convenio Clínica Tabancura, Sin Tope85% 3.50 AC Sin Tope Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)14.00 AC Visita por Médico Tratante1.05 UF Visita por Médico Interconsultor1.05 UF Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis Sin Cobertura Preferente100% 4.50 AC40.00 UF Traslados Médicos2.50 AC1.90 UF Quimioterapia60.00 UF por ciclo600.00 UF AMBULATORIAS Consulta MédicaCopago Fijo 0.23 UF con Médicos staff en convenio Clínica Tabancura Sin Tope 90% 0.95 UF Sin TopeProcedimientos80% en Clínica Tabancura, Sin Tope2.50 AC Imagenología2.50 AC Exámenes de Laboratorio Sin Cobertura Preferente 2.50 AC Kinesiología2.50 AC8.00 UF Fonoaudiología Atención Integral de Enfermería y Nutricionista2.50 AC4.00 UF Radioterapia3.50 ACSin Tope Prótesis y Ortesis2.50 AC13.00 UF Pabellón Ambulatorio100% en Clínica Tabancura, Sin TopeSin Tope100%4.90 AC Sin TopeBox Ambulatorio4.90 AC Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)Igual a HMQ Hospitalario85%14.00 AC Prestaciones Dentales (PAD)Sin Cobertura Preferente100%1.00 ACUno anual por código QuimioterapiaIgual a Quimioterapia Hospitalaria PRESTACIONES RESTRINGIDAS Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Sin Cobertura Preferente 90%0.60 UF3.60 UF Consulta Psiquiátrica Hospitalaria90%0.65 UF9.75 UF Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica90%1.30 UF por día32.50 UF Día cama Sala Cuna100%0.73 UFSin Tope Día cama Incubadora1.58 UF Hospitalización por Parto y Cesárea 25% de la Cobertura General Hospitalización Pediátrica y Neonatológica Hospitalización Domiciliaria Cirugía Bariátrica Cirugía Fotorrefractiva o FototerapeúticaCopago Fijo 10.00 UF en Clínica TabancuraSin Tope OTRAS COBERTURAS Lentes OpticosSin Cobertura Preferente90%0.90 UF0.90 UF Instrumental Robótico100%15.00 UFSin Tope Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoriaIgual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor Cobertura InternacionalIgual a la cobertura nacional Libre Elección Cobertura Adicional para Enfermedades CatastróficasEn listado Prestadores CAEC Red de Atención M ATENCIONES DE URGENCIAEn servicio de Urgencia de Clínica Tabancura, por atención integral,URGENCIA SIMPLE:copago 1.50 UF y URGENCIA COMPLEJA:copago 3.00 UF PRESTADORES DERIVADOSClínica Dávila y Centro Oftalmológico Puerta del Sol (*)Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.(**)La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.