Preferente
ASUCM6116
ASPEN UCM 6116
Puntuación del plan 5,1
Plan no comercializable
ASUCM6116
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope % Tope
ASPEN UCM 6116 7645
PF113
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
95%
Sin Tope
85%
5,59 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 20,14 UF
Día Cama cuidados intermedios 16,11 UF
Día Cama Transitorio y Observación 3,99 UF
Derecho Pabellón en Hospital Clínico de la Red de Salud UC
Christus Habitación Doble
8,16 AC
Exámenes de Laboratorio
3,08 ACImagenología
Kinesiología Sin Tope
Medicamentos 85% 24,32 UF por Evento 48,63 UF
Materiales e Insumos Clínicos 80 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus Habitación Doble, Sin Tope 80% 14,59 UF por Evento 29,18 UF
Procedimientos
80% 80%
3,08 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 19,75 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Hospital
Clínico de la Red de Salud UC Christus, Sin
Tope
1,17 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85% 3,08 AC 26,58 UF
Traslados Médicos 3,08 AC 2,04 UF
Quimioterapia
75 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope
Procedimientos 75 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope 2,08 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
18,05 UF por Ciclo 180,53 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
85 % con Médicos Staff en convenio Hospital
Clínico de la Red de Salud UC Christus, Sin
Tope
Sin Tope
75%
1,17 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
14 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 95 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope Sin Tope 85% 4,9 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
2,08 AC 5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2,08 AC 5 UF
Radioterapia 3,08 AC Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario 80% 19,75 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
Prótesis y Ortesis 3,08 AC
80% 0,62 UF 9,3 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 80% 1,4 UF por día 39,2 UF
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
75% 0,52 UF 3,12 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope Sin Tope
Día Cama Sala Cuna 85% 1,38 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 2,68 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 75% 0,9 UF 0,9 UF
Instrumental Robótico 85% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Hospital Clínico de la Red de Salud UC Christus con la cobertura señalada precedentemente para cada
ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica San Carlos de Apoquindo y Clínica Dávila
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención M
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope % Tope
ASPEN UCM 6116 7645
PF113
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
95%
Sin Tope
85%
5,59 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 20,14 UF
Día Cama cuidados intermedios 16,11 UF
Día Cama Transitorio y Observación 3,99 UF
Derecho Pabellón en Hospital Clínico de la Red de Salud UC
Christus Habitación Doble
8,16 AC
Exámenes de Laboratorio
3,08 ACImagenología
Kinesiología Sin Tope
Medicamentos 85% 24,32 UF por Evento 48,63 UF
Materiales e Insumos Clínicos 80 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus Habitación Doble, Sin Tope 80% 14,59 UF por Evento 29,18 UF
Procedimientos
80% 80%
3,08 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 19,75 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Hospital
Clínico de la Red de Salud UC Christus, Sin
Tope
1,17 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85% 3,08 AC 26,58 UF
Traslados Médicos 3,08 AC 2,04 UF
Quimioterapia
75 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope
Procedimientos 75 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope 2,08 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
18,05 UF por Ciclo 180,53 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
85 % con Médicos Staff en convenio Hospital
Clínico de la Red de Salud UC Christus, Sin
Tope
Sin Tope
75%
1,17 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
14 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 95 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope Sin Tope 85% 4,9 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
2,08 AC 5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2,08 AC 5 UF
Radioterapia 3,08 AC Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario 80% 19,75 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
Prótesis y Ortesis 3,08 AC
80% 0,62 UF 9,3 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 80% 1,4 UF por día 39,2 UF
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
75% 0,52 UF 3,12 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope Sin Tope
Día Cama Sala Cuna 85% 1,38 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 2,68 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 75% 0,9 UF 0,9 UF
Instrumental Robótico 85% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Hospital Clínico de la Red de Salud UC Christus con la cobertura señalada precedentemente para cada
ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica San Carlos de Apoquindo y Clínica Dávila
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención M
ASUCM6116
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 4000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
ASPEN UCM 6116 7645
22
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 4000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
ASPEN UCM 6116 7645
22