Libre Elección
BR 1108
BRUSELAS 1108
Puntuación del plan 4,3
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-3 BRUSELAS 1108 3277
BR 1108
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Prestaciones Psiquiátricas
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
AMPLIACION DE
COBERTURA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama 100% 8.50 UF
Sin Tope
100% Valor
Factura SIN TOPE
si Pieza Individual
con Baño Privado
de Hosp. o Clínica
es menor o igual a
8.30 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 100% 16.80 UF
Día cama cuidados intermedios 100% 8.60 UF
Derecho Pabellón 100% 1.65 AC
Exámenes de Laboratorio 100% 3.75 AC
Imagenología 100% 3.60 AC
Kinesiología 100% 3.55 AC
Medicamentos 100% 58.00 UF por
evento Sin Tope
Sin Ampliación
de Cobertura
Materiales e Insumos Clínicos 100% 22.00 UF por
evento
Quimioterapia 100% Sin Tope 65.00 UF
Procedimientos 100% 4.25 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 18.20 AC
Visita por Médico Tratante 100% 0.80 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 100% 0.80 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 100% 10.90 UF 10.90 UF
Traslados Médicos 100% 2.30 AC 2.30 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0.96 UF
Sin Tope
Sin Ampliación
de Cobertura
Consulta Oftalmológica 80% 1.10 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 2.80 AC
Imagenología 80% 2.70 AC
Procedimientos 80% 2.55 AC
Kinesiología 80% 2.45 AC 3.70 UF
Fonoaudiología 80% 2.70 AC 3.55 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 80% 0.57 UF 1.71 UF
Radioterapia 80% Sin Tope 31.50 UF
Prótesis y Ortesis 80% 10.90 UF 10.90 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 1.65 AC
Sin TopeBox Ambulatorio 100% 2.30 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 14.50 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 1.20 UF 8.00 UF
Sin Ampliación
de Cobertura
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.70 UF 4.20 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 100% 2.10 UF por día 31.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea 25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 0.70 UF 0.70 UF Sin Ampliación
de CoberturaInsumos y anestésicos en cirugía ambulatoria 100% 58.00 UF por
evento Sin Tope
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-3 BRUSELAS 1108 3277
BR 1108
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Prestaciones Psiquiátricas
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
AMPLIACION DE
COBERTURA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama 100% 8.50 UF
Sin Tope
100% Valor
Factura SIN TOPE
si Pieza Individual
con Baño Privado
de Hosp. o Clínica
es menor o igual a
8.30 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 100% 16.80 UF
Día cama cuidados intermedios 100% 8.60 UF
Derecho Pabellón 100% 1.65 AC
Exámenes de Laboratorio 100% 3.75 AC
Imagenología 100% 3.60 AC
Kinesiología 100% 3.55 AC
Medicamentos 100% 58.00 UF por
evento Sin Tope
Sin Ampliación
de Cobertura
Materiales e Insumos Clínicos 100% 22.00 UF por
evento
Quimioterapia 100% Sin Tope 65.00 UF
Procedimientos 100% 4.25 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 18.20 AC
Visita por Médico Tratante 100% 0.80 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 100% 0.80 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 100% 10.90 UF 10.90 UF
Traslados Médicos 100% 2.30 AC 2.30 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0.96 UF
Sin Tope
Sin Ampliación
de Cobertura
Consulta Oftalmológica 80% 1.10 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 2.80 AC
Imagenología 80% 2.70 AC
Procedimientos 80% 2.55 AC
Kinesiología 80% 2.45 AC 3.70 UF
Fonoaudiología 80% 2.70 AC 3.55 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 80% 0.57 UF 1.71 UF
Radioterapia 80% Sin Tope 31.50 UF
Prótesis y Ortesis 80% 10.90 UF 10.90 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 1.65 AC
Sin TopeBox Ambulatorio 100% 2.30 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 14.50 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 1.20 UF 8.00 UF
Sin Ampliación
de Cobertura
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.70 UF 4.20 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 100% 2.10 UF por día 31.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea 25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 0.70 UF 0.70 UF Sin Ampliación
de CoberturaInsumos y anestésicos en cirugía ambulatoria 100% 58.00 UF por
evento Sin Tope
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección BRUSELAS 1108
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Libre Elección BRUSELAS 1108
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: