Libre Elección
BR 2011
BRUSELAS 2011
Puntuación del plan 2,5
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-6 BRUSELAS 2011 4097
BR 2011
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología, Prestaciones Psiquiátricas,
Hospitalización Domiciliaria y Cirugía Bariátrica.
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
AMPLIACION DE
COBERTURA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100%
4.00 UF
Sin Tope
100% Valor
Factura SIN
TOPE si Pieza
Individual con
Baño Privado de
Hosp. o Clínica
es menor o igual
a 3.70 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.61 UF
Día cama cuidados intermedios 4.20 UF
Derecho Pabellón 2.10 AC
Exámenes de Laboratorio 2.15 AC
Imagenología
Kinesiología 2.10 AC
Medicamentos
100%
16.00 UF por
evento
Sin Tope
Sin Ampliación
de Cobertura
Materiales e Insumos Clínicos 4.00 UF por evento
Procedimientos 2.15 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 14.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.35 UF
Visita por Médico Interconsultor
Quimioterapia 8.00 UF 32.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 12.00 UF 12.00 UF
Traslados Médicos 1.55 UF 1.55 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
80%
0.40 UF
Sin Tope
Sin Ampliación
de Cobertura
Consulta Oftalmológica 0.46 UF
Exámenes de Laboratorio 1.25 AC
Imagenología
Procedimientos 1.20 AC
Kinesiología 1.25 AC 2.60 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 0.57 UF 1.71 UF
Radioterapia 3.00 AC 23.00 UF
Prótesis y Ortesis 8.00 UF 8.00 UF
Pabellón Ambulatorio
100% 2.10 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 14.00 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 0.40 UF 1.70 UF
Sin Ampliación
de Cobertura
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 2.70 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.00 UF por día 13.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 0.45 UF 0.45 UF Sin Ampliación
de Cobertura
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la Cobertura Nacional, sin ampliación de cobertura
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-6 BRUSELAS 2011 4097
BR 2011
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología, Prestaciones Psiquiátricas,
Hospitalización Domiciliaria y Cirugía Bariátrica.
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
AMPLIACION DE
COBERTURA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100%
4.00 UF
Sin Tope
100% Valor
Factura SIN
TOPE si Pieza
Individual con
Baño Privado de
Hosp. o Clínica
es menor o igual
a 3.70 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 8.61 UF
Día cama cuidados intermedios 4.20 UF
Derecho Pabellón 2.10 AC
Exámenes de Laboratorio 2.15 AC
Imagenología
Kinesiología 2.10 AC
Medicamentos
100%
16.00 UF por
evento
Sin Tope
Sin Ampliación
de Cobertura
Materiales e Insumos Clínicos 4.00 UF por evento
Procedimientos 2.15 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 14.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.35 UF
Visita por Médico Interconsultor
Quimioterapia 8.00 UF 32.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 12.00 UF 12.00 UF
Traslados Médicos 1.55 UF 1.55 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
80%
0.40 UF
Sin Tope
Sin Ampliación
de Cobertura
Consulta Oftalmológica 0.46 UF
Exámenes de Laboratorio 1.25 AC
Imagenología
Procedimientos 1.20 AC
Kinesiología 1.25 AC 2.60 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 0.57 UF 1.71 UF
Radioterapia 3.00 AC 23.00 UF
Prótesis y Ortesis 8.00 UF 8.00 UF
Pabellón Ambulatorio
100% 2.10 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 14.00 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 0.40 UF 1.70 UF
Sin Ampliación
de Cobertura
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 2.70 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.00 UF por día 13.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 0.45 UF 0.45 UF Sin Ampliación
de Cobertura
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la Cobertura Nacional, sin ampliación de cobertura
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección BRUSELAS 2011
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 22
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Libre Elección BRUSELAS 2011
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 22
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: