Libre ElecciónCódigo CH 3755
CHESS 3755
- Puntuación del plan
- 5,0
Plan no comercializable.
Desde
$172.117/mes
I C / 0 6 / 2 0 0 0
4enl.wtuú,%/*/
DISPOSICIONES GENERALES
En Smtiago, a...
en lo sucesivo'tl cotizanre", por una parre y por la otra, Isapre Colmena Golden C¡oss S.A., Institución de Salud Previsionai Rut. 94.954.000-6 representada
po¡ su Ge¡ente General, don Ca¡los Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N' 5009'
Ls Cordes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y normas para su otorgamrenro y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley N' 18.469.
in,.gr"..1 p..r.rt" Co.rr"to de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Generales' el
Fo¡Árluio Unico de Notificación (FUN), el Pl¿n de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último docu¡nento
no ¡ecuiere de la firma del cotizante.
-,t92/h,,á 3)ú,"e*
¡ol PIAN DE SALUD
N.FoLror.^[-----
-l INDTvIDUALtr cRUPALtr
PLAN ESPECIAL
CHESS3755
SIN COBERTURADE PARTO
PRESTACIONES
% D E
BOMFICACION
SOBREELVAIOR REAI
TOPEDE
BOMFICACION M¡XMODEBONITICACION
IARTDETIruINDAS
IIR¡STACIONTJlOR
s0N¡FICt^il0Át N0
COBERTURAS
PREFERENCIALTS
No vecs el
amcel UF
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACION INCLTIYE:
DíaCama De¡echoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaboratorio Moni¡dreos
Kinesiologla
Imagenología(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
IOOZSI DIA CA||IAIIENORO IGUALA IO,OO
807SI DIACAM}IAYORA IO,OOUF. SIN TOPE SIN TOPE
Honora¡ios Médico Quirúrgicos 1007 2 r , 0 0 A c
Hono¡arios Médico por P¡ocedimientos 90x 2 , 0 0 A c
Consulta Médica Hospitalaria 90i{ 0 , 9 5 U l
Inrerconsulra Médica Hospiralaria 90'r I , 6 0 U I
Prótesis/ Ortesis / EIem. Osteosíntests 902 2 , 0 0 A c
T¡asladosMédicos 90t 2 , 0 0 a t
CIRUGAY QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Tiansiiorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
IOO'ISI DIA CAMAMENORO IGUATA IO,OO
807SI DIACAMAIIAYORA IO,OOUF. SIN TOPE SIN TOPE
Hono¡a¡ios Médico Quirúrgicos r00i( 2 1 , 0 0 a (
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 0n7 1 . 2 0
Exámenes de Laborato¡io q07 2 . 0 0A r
lmasenolosía(RX, ECO, TAC, RNM) 90t 2,00 Ar
Ientes (c¡istales no neutros) 9oil I , 5 0 1 , 5 0 U F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiolosía 90N 2,00 A( 4 , 0 0 u F
P¡ocedimientos 9V/, 2 , 0 0A (
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteoslntests 902 2,00 A( 1 3 , 0 0u F
PSIOUIATRIA Y PSICOIOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicolóqica Ambulato¡ia
Consulta Psiquiátrica Hospitala¡ia 5 0
:ión Psiquiátrica q07 1 2 q 37 50 UF
NOTA: Para determinar la bonificación de hospiralización se consideruá el valor del dla cama en habitación individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectiwamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: ArancelColmcna
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DISPOSICIONES GENERALES
En Smtiago, a...
en lo sucesivo'tl cotizanre", por una parre y por la otra, Isapre Colmena Golden C¡oss S.A., Institución de Salud Previsionai Rut. 94.954.000-6 representada
po¡ su Ge¡ente General, don Ca¡los Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N' 5009'
Ls Cordes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y normas para su otorgamrenro y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley N' 18.469.
in,.gr"..1 p..r.rt" Co.rr"to de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Generales' el
Fo¡Árluio Unico de Notificación (FUN), el Pl¿n de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este último docu¡nento
no ¡ecuiere de la firma del cotizante.
-,t92/h,,á 3)ú,"e*
¡ol PIAN DE SALUD
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-l INDTvIDUALtr cRUPALtr
PLAN ESPECIAL
CHESS3755
SIN COBERTURADE PARTO
PRESTACIONES
% D E
BOMFICACION
SOBREELVAIOR REAI
TOPEDE
BOMFICACION M¡XMODEBONITICACION
IARTDETIruINDAS
IIR¡STACIONTJlOR
s0N¡FICt^il0Át N0
COBERTURAS
PREFERENCIALTS
No vecs el
amcel UF
HOSPITALARIO
HOSPITALIZACION INCLTIYE:
DíaCama De¡echoPabellón
UTVUCI Incubadora/Fototerapia
ExámenesLaboratorio Moni¡dreos
Kinesiologla
Imagenología(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,DrogasAntineoplásicas
IOOZSI DIA CA||IAIIENORO IGUALA IO,OO
807SI DIACAM}IAYORA IO,OOUF. SIN TOPE SIN TOPE
Honora¡ios Médico Quirúrgicos 1007 2 r , 0 0 A c
Hono¡arios Médico por P¡ocedimientos 90x 2 , 0 0 A c
Consulta Médica Hospitalaria 90i{ 0 , 9 5 U l
Inrerconsulra Médica Hospiralaria 90'r I , 6 0 U I
Prótesis/ Ortesis / EIem. Osteosíntests 902 2 , 0 0 A c
T¡asladosMédicos 90t 2 , 0 0 a t
CIRUGAY QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Tiansiiorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
IOO'ISI DIA CAMAMENORO IGUATA IO,OO
807SI DIACAMAIIAYORA IO,OOUF. SIN TOPE SIN TOPE
Hono¡a¡ios Médico Quirúrgicos r00i( 2 1 , 0 0 a (
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 0n7 1 . 2 0
Exámenes de Laborato¡io q07 2 . 0 0A r
lmasenolosía(RX, ECO, TAC, RNM) 90t 2,00 Ar
Ientes (c¡istales no neutros) 9oil I , 5 0 1 , 5 0 U F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiolosía 90N 2,00 A( 4 , 0 0 u F
P¡ocedimientos 9V/, 2 , 0 0A (
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteoslntests 902 2,00 A( 1 3 , 0 0u F
PSIOUIATRIA Y PSICOIOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicolóqica Ambulato¡ia
Consulta Psiquiátrica Hospitala¡ia 5 0
:ión Psiquiátrica q07 1 2 q 37 50 UF
NOTA: Para determinar la bonificación de hospiralización se consideruá el valor del dla cama en habitación individual estándar, con baño
privado o la de menor valor efectiwamente utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador.
AC: ArancelColmcna
16l
COBERTURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Emba¡azo que éste (a) deberá suscribi¡ con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en ¡elación a los restantes beneficios del nuwo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los a.iüstes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA INTERNACIONAL
AMBULAIORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
FIONORAzuOS MEDICO QUIRIJRGICOS: La bonifircación será correspondiente a la cobe¡tura nacional en este.item.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido paracada prestación en HosprrAL clrNrco uNrvERsrDADDE cHrLE
TABI-A DE FACTORES REI-ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICI,ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 5 . 0
0 3 ) .
. 0
3 5 I 7 5 _
3 6 - 4 0 1 . 1 7 . 0
Pa¡a determinar el precio total del plan del cotizante y sus beneficia¡ios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de Fac¡ores Relativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficia¡io cono lo estableceel Articulo Séptimo, N" 1 de las Disposiciones Gene¡ales
PLANCHESS3755 REDDE PRESTADORESL
PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 2.500uF
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SECUN COMI'OSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
co¡rside¡ará el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterio¡
al día de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) TINIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PI-ANES GRUPALES
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES GRUPALES
.Vt:,2'rz v f;/,V" .'l,v-,t" * 7)ro
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.7'r>",o '6)/r2orr/n
COBERTURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Emba¡azo que éste (a) deberá suscribi¡ con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en ¡elación a los restantes beneficios del nuwo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los a.iüstes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA INTERNACIONAL
AMBULAIORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
FIONORAzuOS MEDICO QUIRIJRGICOS: La bonifircación será correspondiente a la cobe¡tura nacional en este.item.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido paracada prestación en HosprrAL clrNrco uNrvERsrDADDE cHrLE
TABI-A DE FACTORES REI-ATTVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICI,ARIO
HOMBRE
BENEFICI,ARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 5 . 0
0 3 ) .
. 0
3 5 I 7 5 _
3 6 - 4 0 1 . 1 7 . 0
Pa¡a determinar el precio total del plan del cotizante y sus beneficia¡ios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de Fac¡ores Relativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficia¡io cono lo estableceel Articulo Séptimo, N" 1 de las Disposiciones Gene¡ales
PLANCHESS3755 REDDE PRESTADORESL
PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 2.500uF
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SECUN COMI'OSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
co¡rside¡ará el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterio¡
al día de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) TINIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA I-A MANTENCION DE PI-ANES GRUPALES
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios.
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES GRUPALES
.Vt:,2'rz v f;/,V" .'l,v-,t" * 7)ro
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
.7'r>",o '6)/r2orr/n