Libre Elección
CIPM 3013
CIPRES MAX 3013
Puntuación del plan 4,9
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO LE-9 CIPRES MAX 3013 4780
CIPM 3013
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
90% Prestadores G31
90% Prestadores G32
90% Prestadores G33
60% Prestadores G34
50% Prestadores G35
35% Prestadores G36
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 30.00 UF por evento 60.00 UF
Medicamentos 55.00 UF por evento 110.00 UF
Quimioterapia 10.00 UF por ciclo 100.00 UF
Procedimientos
90%
1.90 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 19.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.95 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.95 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 5.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 1.90 AC 1.60 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70%
0.90 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
1.90 AC
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología 4.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.00 UF
Prótesis y Ortesis 5.50 UF
Radioterapia 3.90 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
90%
19.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 1.90 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 70% 0.45 UF 2.25 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.45 UF 7.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.35 UF por día 32.00 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.80 UF 0.80 UF
Instrumental Robótico 90% 15.00 UF Sin Tope
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia 70% Prestadores G31, G32 y G33 1.00 UF por evento 2.00 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO LE-9 CIPRES MAX 3013 4780
CIPM 3013
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
90% Prestadores G31
90% Prestadores G32
90% Prestadores G33
60% Prestadores G34
50% Prestadores G35
35% Prestadores G36
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 30.00 UF por evento 60.00 UF
Medicamentos 55.00 UF por evento 110.00 UF
Quimioterapia 10.00 UF por ciclo 100.00 UF
Procedimientos
90%
1.90 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 19.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.95 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.95 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 5.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 1.90 AC 1.60 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70%
0.90 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
1.90 AC
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología 4.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.00 UF
Prótesis y Ortesis 5.50 UF
Radioterapia 3.90 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
90%
19.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 1.90 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 70% 0.45 UF 2.25 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.45 UF 7.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.35 UF por día 32.00 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.80 UF 0.80 UF
Instrumental Robótico 90% 15.00 UF Sin Tope
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia 70% Prestadores G31, G32 y G33 1.00 UF por evento 2.00 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección CIPRES MAX 3013
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Libre Elección CIPRES MAX 3013
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital