Libre Elección
CL 2715B
CLASSIC 2715B
Puntuación del plan 3,5
Plan no comercializable
€on/¡,a./e rú .%¿-'t/ I C I O i I 2 O Q 2
DISPOSICIONES GENERALES
E n S a n t i a g o , a . . d e . . . d e e n r r ed o n
R U T . . . . . .
p o r s u G e r en t e G e n e ¡ a l ,d o n C a r l o sT r u c c oB r i t o , R u ¡ N o 6 . 4 2 4 . 5 8 8 - 0 ,c h i l e n o ,l n g c r r i er o C o m e r c i a l .a m b o sd o m i c i l i a d o ser r A v d a .A p o q u i n d o N o 5 0 0 9 .L a s C o t l d e s , R e g i ó n M e t r o p o l i t a n a , e ¡ r a d e l a n t e ¡ a n r b i é t r | a l s a p r e , s e h a c o n v c r r i < l o " c | s i g u i e n t e C
v n o r n r a sp a r a s u o t o r g a m i e n t o¡ e j e r c i c i o .c l ea c u e ¡ d oa l o e s t a b l e c i d oe ¡ rh s L e v e sN o s . 1 S . 9 3 3 ,1 9 . 3 8 1l , l o s A r r í c i ¡ l o s2 5 v 2 6 d e l a L e v N o 1 8 . 4 6 9 .
Integran el presenteConrrato de salud los siguienresdocunre.tos, firrnadospor el corironteu.l ,lpr"r",r,"n,. de la Isapre:IesCondiqio¡resi.r".i*. "rFormulario Unico de Notificación (FUN). el Plan de Salucl,l¡ Declaració¡rde Salucl1,eI Ararccl Colmena de presracioncsirlédicas.Es¡eúlrimo docunrenrono requierede la fi¡ma del cptizante.
a
sm
TNDwTDUAL
[l cRUpALn CLASSIC27158
^',, N. FOLrO FUN
PRESTACIONES % D [
BONIFICACION
SOOR[,ELVALORR[,AL
IOPEDE
BONIFICACION r{xrrf 0 0E00i{tftc,rclotr
PÁtfDtIEf,t\fiN.t¡As
PRISTACI0l{Ett0tl
11r.$ftctARt0At.,{\0
COOERTl]RAS
PRETIRENCLILE5Nn vcccs cl UT
HOSPITAIARIO
HOSPITATIZACION INCLTJ}T,:
Día C¿na \'fo¡riroreos
UTI/UCI Dcrechopabellón
ExámenesLaboratorio Kinesiologí¡
ImagenologÍa(&\. ECO. TAC. fu\ñl)
iVledicar¡enros,Insumos,DrogasAnrineoplásicas
Incubadora/Fotote¡apia
9OZSI O¡A CAMAMENORO IGUAI-A 4,50 UF
?57 SI DIA CA|¡AI¡ENORO IOUATA 6,00 UF
60Z SI DIA CAI,IAMAYORA 6,00 tJF.
SIN T(]PE SIN TOPE
H o n o ¡ a r i o s M é d i c o p o r P r o c e d i m i e ¡ r r o s r , 4 0 A c
ConsulraMédica Hospiralaria s07 0 , 9 0 u l
InrerconsuIra N,fédica Hospicalaria 902 r , 2 0u r
Próresis / Ortesis / Elenr- Osreosínresis 90'/, t , 6 0 A c
T¡asladosñlédicos 90tl t , 1 0 a c 1, 2 0 U F
QU IIVIIO'IERAIIA AMBU LATORIA
D í a C a ¡ n aT á n s i r o r i o
D e r e c h oP a b e l l d n , \ m b u l a t o r i o
Drogas,{nrincoplá-sic¡sEndovenosa
9OZSI DIACAIIA¡IENORO IGUAL¡ 1,50
75trSI otA CAilAtiENoR0 TGUALA 6.00
60xs¡ DtACAl,lAMYoRA 6,00UF.
SIN TOPE sIN TOPI
Honora¡ios ñf édico Quirúreicos 902 1 0 , 0 0a c
AMBULATORIO
C o n s u h ai \ ' t é d i c aA m b u l a r o r i a 80t
1 , ¡ 0 A C
0 , 5 0 UF
807,
807 l - -Lentes (cristales no neurros) 80t 0 , 8 0 0 , 8 0 u F
/ o f o n o a u d i o l o e l ¡
P r o c e d im i e n r o s 007 1 , 4 0A c
L)steosí'rrests 80t 1 , 6 0 a c 8 , O O U F
C o n s u l t a P s i q u i á t r i c ar / o P s i 6 e l f q i 6 ¿A r n b u l ¡ r o n ¡ 802 0 , 6 0 u l 1, 8 0 U F
C o n s u l r a P s i q u i á r r i c aH o s p i r a l a r i a 90t 0 , 6 0 u g , O O U F
J / , 5 U U F
N0TA:PARADETERMT¡IARtA 80¡llFIcAcl0NDEHOsPlTALt¿Acl0NsE 0ONSIOERARAEt vAt0ROELDIAcA[lAtNDIvIoUALESIANDAR,col BANopRlvADo
0 LADEilEll0Rv¡L0RurltlzaDA'lNclulD0Et ¡v¡., o¡i Liii¡óó-vicENTEDEtpREsT^ooR.Noosiiirii-|o irrunron,sr ÉLvaLoRDELDla cAM uTIt¡zADAEs I¡EN0RaL VAL0RDELAHABIiAC¡0Noósli-oóipEnso!¡1,Et poRcENTAJEA Apr.rcARsE DETERuTIIARAENBAsEALVATORDEtA HASIÍACIONDOstEO SIPERSONAI..
A C A . a n c c r C o l m c n ¡
DISPOSICIONES GENERALES
E n S a n t i a g o , a . . d e . . . d e e n r r ed o n
R U T . . . . . .
p o r s u G e r en t e G e n e ¡ a l ,d o n C a r l o sT r u c c oB r i t o , R u ¡ N o 6 . 4 2 4 . 5 8 8 - 0 ,c h i l e n o ,l n g c r r i er o C o m e r c i a l .a m b o sd o m i c i l i a d o ser r A v d a .A p o q u i n d o N o 5 0 0 9 .L a s C o t l d e s , R e g i ó n M e t r o p o l i t a n a , e ¡ r a d e l a n t e ¡ a n r b i é t r | a l s a p r e , s e h a c o n v c r r i < l o " c | s i g u i e n t e C
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Integran el presenteConrrato de salud los siguienresdocunre.tos, firrnadospor el corironteu.l ,lpr"r",r,"n,. de la Isapre:IesCondiqio¡resi.r".i*. "rFormulario Unico de Notificación (FUN). el Plan de Salucl,l¡ Declaració¡rde Salucl1,eI Ararccl Colmena de presracioncsirlédicas.Es¡eúlrimo docunrenrono requierede la fi¡ma del cptizante.
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PRESTACIONES % D [
BONIFICACION
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HOSPITAIARIO
HOSPITATIZACION INCLTJ}T,:
Día C¿na \'fo¡riroreos
UTI/UCI Dcrechopabellón
ExámenesLaboratorio Kinesiologí¡
ImagenologÍa(&\. ECO. TAC. fu\ñl)
iVledicar¡enros,Insumos,DrogasAnrineoplásicas
Incubadora/Fotote¡apia
9OZSI O¡A CAMAMENORO IGUAI-A 4,50 UF
?57 SI DIA CA|¡AI¡ENORO IOUATA 6,00 UF
60Z SI DIA CAI,IAMAYORA 6,00 tJF.
SIN T(]PE SIN TOPE
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ConsulraMédica Hospiralaria s07 0 , 9 0 u l
InrerconsuIra N,fédica Hospicalaria 902 r , 2 0u r
Próresis / Ortesis / Elenr- Osreosínresis 90'/, t , 6 0 A c
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9OZSI DIACAIIA¡IENORO IGUAL¡ 1,50
75trSI otA CAilAtiENoR0 TGUALA 6.00
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SIN TOPE sIN TOPI
Honora¡ios ñf édico Quirúreicos 902 1 0 , 0 0a c
AMBULATORIO
C o n s u h ai \ ' t é d i c aA m b u l a r o r i a 80t
1 , ¡ 0 A C
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807,
807 l - -Lentes (cristales no neurros) 80t 0 , 8 0 0 , 8 0 u F
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P r o c e d im i e n r o s 007 1 , 4 0A c
L)steosí'rrests 80t 1 , 6 0 a c 8 , O O U F
C o n s u l t a P s i q u i á t r i c ar / o P s i 6 e l f q i 6 ¿A r n b u l ¡ r o n ¡ 802 0 , 6 0 u l 1, 8 0 U F
C o n s u l r a P s i q u i á r r i c aH o s p i r a l a r i a 90t 0 , 6 0 u g , O O U F
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0 LADEilEll0Rv¡L0RurltlzaDA'lNclulD0Et ¡v¡., o¡i Liii¡óó-vicENTEDEtpREsT^ooR.Noosiiirii-|o irrunron,sr ÉLvaLoRDELDla cAM uTIt¡zADAEs I¡EN0RaL VAL0RDELAHABIiAC¡0Noósli-oóipEnso!¡1,Et poRcENTAJEA Apr.rcARsE DETERuTIIARAENBAsEALVATORDEtA HASIÍACIONDOstEO SIPERSONAI..
A C A . a n c c r C o l m c n ¡
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Si el Plan de Salud es sin cobertura de parro, cl cotizante puede solicirar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) debe¡á suscritir con esre solo objero, se consigne que la corizante o beneficiaria, segin
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizanre tend¡á clerecho a oprar, enrre los sigtrientes planes desalud:
a) Un .plan de salud que manteng; la equivalencia-en precio con aftrél que se reemplaza y que sarisfaga la coberrura de parro
req,uerida, caso en el cual podrán efecrttatse los ajustes que corresponda¡r e¡r relación " los r..t"nr.r beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustiruye y que otorgue coberrura de parro, caso en el cual podrán realizars€
l o s a j u s r e s p e r r i n e n r e s e n r e l a c i ó n a l p r e c i o c l e l n u e v o p l a n .
* T ! ^ C O B E R T U R A I N T E R N A C Í O N A Ll I M - - . - '
5 E
AIvTBULATORIA: La bonif-rc¿ción será la correspondienre a
topes y bonificaciones máxinas citadas precedenremenre.
l ^ . o b " r r t r " r " . , " " " , p a r a e s r e i r e m , d e * r a r d o " l o s p o r c e n t a j e s ,
H O N O R A R I O S M E D I C O Q U i R U R G I C O S : L a b o ¡ r i f i c a c i ó n s er á c o r r e s p o n d i en r e a l a c o b e r r u r a n a c i o n a l e n e s r e i r e m .
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la coberrura nacional con un rope de bonificación equivalenre al valor
convenido para cada prestación en HosprrAl clrNrco uNrvERsrDADDE cHrLE
TABI-A DE FACTORES REI,AIIVOS
TRA-lYf0
EDAD
TITUTAJI
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIAruO
I{OMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 1 , 0 1 . 0
o . ' 1
l - . 0 0 . 9 1 . 0
1 . 1 7 2 . O 1 . 0
, 0 1 . 0
2 . 2
3 . 2
v
Para de-terminar el precio rocll del plan del coriz,¡r¡r[cy sus be¡eficierios, se debe nulriplicar el precio del plan
por el factor de^cada integrante estipulado en la Tirbla de Fecrores Relarivos de acuerdo a edad,'sexo ¡' tipo de
beneficiario co¡¡o lo establece el Artlculo Séptirro, N" I de las Dis¡:osiciorres Ge¡rerales.
P L A N C L A S S I C 2 7 1 5 8 R E D D E P R E S T A D O R E SL
PRECIO DEL PIAN 1 , 2 0 . TOPEGENEML
I poRsm.r¡rtcrAruo
I
I s.ooouF'ii l
PRECIOTOTAIDELPIAN l: 'l'nr,Llu rulALUrLfLAN !, ,
s E C U \C O \ I P O S I C I O ND E LC R U I I OF . \ I I I L I A RI I NOMBREDELAII.ANCEL | |m,+rcncoLMENA(AC)i
E l p r e c i of i n a l d e l P I ¿ ns e p a g r r áe n p e s o s .P r r u s u c á l c r r l os e
c o n s i d e r a r ie l v a l o r q u e r e n g al a U . F e l L i l t i m od i ¡ d e l r r r e sa n r e r i o r
al día de pago. (Art. Séptimo, N"-l de las DisposiciorresGencrales)
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PI-ANES GRUPAIES
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPAIES
. 7,; z-,, :1,"'". ¿" !1",- "',,/
ISAPRE COLIVIENA GOLDEN CROSS
.7,i,,,,, v'/,:,tV". /,v-,t * V)nt"
ISA,PRE COLMENA GOLDEN CROSS
UNIDAD AN.ANCEL
. V";"-o 'l^¡,.-nt"
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parro, cl cotizante puede solicirar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) debe¡á suscritir con esre solo objero, se consigne que la corizante o beneficiaria, segin
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizanre tend¡á clerecho a oprar, enrre los sigtrientes planes desalud:
a) Un .plan de salud que manteng; la equivalencia-en precio con aftrél que se reemplaza y que sarisfaga la coberrura de parro
req,uerida, caso en el cual podrán efecrttatse los ajustes que corresponda¡r e¡r relación " los r..t"nr.r beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustiruye y que otorgue coberrura de parro, caso en el cual podrán realizars€
l o s a j u s r e s p e r r i n e n r e s e n r e l a c i ó n a l p r e c i o c l e l n u e v o p l a n .
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5 E
AIvTBULATORIA: La bonif-rc¿ción será la correspondienre a
topes y bonificaciones máxinas citadas precedenremenre.
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HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la coberrura nacional con un rope de bonificación equivalenre al valor
convenido para cada prestación en HosprrAl clrNrco uNrvERsrDADDE cHrLE
TABI-A DE FACTORES REI,AIIVOS
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HOMBRE
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MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIAruO
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MUJER
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Para de-terminar el precio rocll del plan del coriz,¡r¡r[cy sus be¡eficierios, se debe nulriplicar el precio del plan
por el factor de^cada integrante estipulado en la Tirbla de Fecrores Relarivos de acuerdo a edad,'sexo ¡' tipo de
beneficiario co¡¡o lo establece el Artlculo Séptirro, N" I de las Dis¡:osiciorres Ge¡rerales.
P L A N C L A S S I C 2 7 1 5 8 R E D D E P R E S T A D O R E SL
PRECIO DEL PIAN 1 , 2 0 . TOPEGENEML
I poRsm.r¡rtcrAruo
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PRECIOTOTAIDELPIAN l: 'l'nr,Llu rulALUrLfLAN !, ,
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al día de pago. (Art. Séptimo, N"-l de las DisposiciorresGencrales)
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PI-ANES GRUPAIES
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPAIES
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ISAPRE COLIVIENA GOLDEN CROSS
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SEr¡ccróN DE pnpsr¡croNns
Valorizadasal | " Noviembre2002 CLASSIC271588V¡ronrz¿oas
IIAIT1ONORMAL
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I
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Atmión inm.dirii eúi n*;¡o
.--_--
Arcnción inmed¡¡rr r*¡¿n nio¿"
COLECISTECTOfvltA IOR VI DEOLApAROSCOpTA
HISTERECTOMIA TOTAL
clRUctA CARDIAC^ DE CotviPLEJIDADMAYOR
MEDICAMENTOSy MAi'. CLINICOS¡p¡ra los
ra, bora larga ó corrr dc yeso=
brazo, codo, nruñccr ¿ s,m,l¡*
A : Frcsac¡omrüJüt6¡l s¡glirltr hpe arual ¡rr h¡ellc¡ano
'_CoNülbpsiqüiámo/0p$ológic¿:l;s0 U.F.
':f,:,:-r:rj:iT.l &duru¡órmdnz,chr¡rt¡hc¡óry/ofo¡oaudioto8i¡.4,00 u.F.
El bpc de ndtü0Entor) 0Eten¿lsclin,s, s de
Kajuu¡¡r¡d¡d Lü vatocso¡tcm0tads en .,, "j:11T,.1"""T:11":]:
!8uflc nd¡lrd¡d slN ToPE,dc cucrdo¡ % hnii dc hGprt¡tiaciónRal66b¡lid¡d L6 wtoc5o.,,rptrd" ;;;;;;'
" "- s! &6¡uu { rú'turcnc Mild¡d: SlN I0PE,.dreucrdor % hnii dc huprrrtiación.
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¿uujllr ¡0 qucPmlar crpcnmlbr Y¡nilions dc rcürdo
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