Libre ElecciónCódigo CL 2905
CLASSIC 2905
- Puntuación del plan
- 3,8
Plan no comercializable.
Desde
$129.764/mes
Contrato de Salud
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados
en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato
de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes
Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2201
Nº FOLIO FUN
CLASSIC 2905INDIVIDUAL X GRUPAL
PRESTACIONES % DE BONIFICACIÓN
SOBRE EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
POR BENEF. AÑO
CONTRATO
nº veces AC. UF.
HOSPITALARIAS
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama*(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90% Prestadores G 1
90% Prestadores G 2
80% Prestadores G 3
70% Prestadores G 4
60% Prestadores G 5
60% Prestadores G 6
(2)
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 17.00 AC
Honorarios Médico por Procedimientos 90% 1.60 AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 0.90 UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.20 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 5.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.60 AC 1.20 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y Orales)
90% Prestadores G 1
90% Prestadores G 2
80% Prestadores G 3
70% Prestadores G 4
60% Prestadores G 5
60% Prestadores G 6
(2)
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 17.00 AC
AMBULATORIAS
Consulta Médica Ambulatoria 70% 0.65 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 1.60 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.60 AC
Lentes Opticos 70% 0.80 UF 0.80 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 1.60 AC 4.00 UF
Procedimientos 70% 1.60 AC
Prótesis / Ortesis 70% 1.60 AC 8.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.60 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.25 UF 37.50 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará
bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestación.
(1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor
valor del prestador.
(2) : Este plan tiene cobertura en todas las Clínicas y Hospitales de Chile, de acuerdo a la clasificación correspondiente en los seis grupos
mencionados en el reverso de la Selección de Prestaciones Valorizadas.
AC: Arancel Colmena 1
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados
en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato
de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes
Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2201
Nº FOLIO FUN
CLASSIC 2905INDIVIDUAL X GRUPAL
PRESTACIONES % DE BONIFICACIÓN
SOBRE EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
POR BENEF. AÑO
CONTRATO
nº veces AC. UF.
HOSPITALARIAS
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama*(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90% Prestadores G 1
90% Prestadores G 2
80% Prestadores G 3
70% Prestadores G 4
60% Prestadores G 5
60% Prestadores G 6
(2)
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 17.00 AC
Honorarios Médico por Procedimientos 90% 1.60 AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 0.90 UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.20 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 5.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.60 AC 1.20 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y Orales)
90% Prestadores G 1
90% Prestadores G 2
80% Prestadores G 3
70% Prestadores G 4
60% Prestadores G 5
60% Prestadores G 6
(2)
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 17.00 AC
AMBULATORIAS
Consulta Médica Ambulatoria 70% 0.65 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 1.60 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.60 AC
Lentes Opticos 70% 0.80 UF 0.80 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 1.60 AC 4.00 UF
Procedimientos 70% 1.60 AC
Prótesis / Ortesis 70% 1.60 AC 8.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.60 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.25 UF 37.50 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará
bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestación.
(1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor
valor del prestador.
(2) : Este plan tiene cobertura en todas las Clínicas y Hospitales de Chile, de acuerdo a la clasificación correspondiente en los seis grupos
mencionados en el reverso de la Selección de Prestaciones Valorizadas.
AC: Arancel Colmena 1