Preferente
CL 3918
CLASSIC 3918
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
2865
Nº FOLIO FUN
CLASSIC 3918TIPO PLAN
INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
90% Prestadores G13
70% Prestadores G14
55% Prestadores G15
35% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
90% en Clínica
Indisa, Clínica
Tabancura, y/o
Clínica Las Lilas
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 1.80 AC 90% con médicos en
convenio Clínica
Indisa, Clínica
Tabancura,
Integramédica y/o
Dial Médica
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 18.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 1.10 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.40 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 5.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.80 AC 1.20 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.70 UF 70% con médicos en
convenio Indisa
Diagnóstico, C.Diag.
Clin. Tabancura,
Serv. Med. Dial,
C.Med. Integramédica
Sin Tope Red de
Salud UC
Procedimientos 70% 1.80 AC
Exámenes de Laboratorio 70% 1.80 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.80 AC
Kinesiología 70% 1.80 AC 4.00 UF
Fonoaudiología 70% 1.80 AC 4.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.80 AC 4.00 UF
Radioterapia 70% 1.80 AC
Prótesis y Ortesis 70% 1.80 AC 8.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 18.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Pabellón Ambulatorio 90% 1.80 AC
Box Ambulatorio 90% 1.80 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.60 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.00 UF 1.00 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente CLINICA INDISA .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO: PF-1
Nº FOLIO FUN
CLASSIC 3918TIPO PLAN
INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
90% Prestadores G13
70% Prestadores G14
55% Prestadores G15
35% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
90% en Clínica
Indisa, Clínica
Tabancura, y/o
Clínica Las Lilas
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 1.80 AC 90% con médicos en
convenio Clínica
Indisa, Clínica
Tabancura,
Integramédica y/o
Dial Médica
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 18.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 1.10 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.40 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 5.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.80 AC 1.20 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.70 UF 70% con médicos en
convenio Indisa
Diagnóstico, C.Diag.
Clin. Tabancura,
Serv. Med. Dial,
C.Med. Integramédica
Sin Tope Red de
Salud UC
Procedimientos 70% 1.80 AC
Exámenes de Laboratorio 70% 1.80 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.80 AC
Kinesiología 70% 1.80 AC 4.00 UF
Fonoaudiología 70% 1.80 AC 4.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.80 AC 4.00 UF
Radioterapia 70% 1.80 AC
Prótesis y Ortesis 70% 1.80 AC 8.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 18.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Pabellón Ambulatorio 90% 1.80 AC
Box Ambulatorio 90% 1.80 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.60 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.00 UF 1.00 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente CLINICA INDISA .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO: PF-1
Plan de Salud Complementario
Modalidad Preferente CLASSIC 3918
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Preferente CLASSIC 3918
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: