Preferente
CL 3919
CLASSIC 3919
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-1 CLASSIC 3919 3297
CL 3919
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
90% Prestadores G13
70% Prestadores G14
55% Prestadores G15
35% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
90% en Clínica
Indisa, Clínica
Tabancura, y/o
Clínica Las Lilas
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 1.80 AC
Sin Tope
90% con médicos en
convenio Clínica
Indisa, Clínica
Tabancura,
Integramédica y/o
Dial Médica
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 18.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 1.10 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.40 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 5.00 AC 40.00 UF Sin Cobertura Preferente
Traslados Médicos 90% 1.80 AC 1.20 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.70 UF
Sin Tope
70% con médicos en
convenio Indisa
Diagnóstico, C.Diag.
Clin. Tabancura,
Serv. Med. Dial,
C.Med. Integramédica
Sin Tope Red de
Salud UC
Procedimientos 70% 1.80 AC
Exámenes de Laboratorio 70% 1.80 AC
Sin Cobertura Preferente
Imagenología 70% 1.80 AC
Kinesiología 70% 1.80 AC 4.00 UF
Fonoaudiología 70% 1.80 AC 4.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.80 AC 4.00 UF
Radioterapia 70% 1.80 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 70% 1.80 AC 8.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 18.00 AC
Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario
Pabellón Ambulatorio 90% 1.80 AC Sin Cobertura Preferente
Box Ambulatorio 90% 1.80 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.60 UF 1.80 UF
Sin Cobertura PreferenteConsulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.00 UF 1.00 UF Sin Cobertura Preferente
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente CLINICA INDISA .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicios de Urgencia de los Prestadores de la Oferta Preferente con la cobertura señalada
precedentemente para cada ítem de prestaciones.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-1 CLASSIC 3919 3297
CL 3919
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
90% Prestadores G13
70% Prestadores G14
55% Prestadores G15
35% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
90% en Clínica
Indisa, Clínica
Tabancura, y/o
Clínica Las Lilas
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 1.80 AC
Sin Tope
90% con médicos en
convenio Clínica
Indisa, Clínica
Tabancura,
Integramédica y/o
Dial Médica
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 18.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 1.10 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.40 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 5.00 AC 40.00 UF Sin Cobertura Preferente
Traslados Médicos 90% 1.80 AC 1.20 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.70 UF
Sin Tope
70% con médicos en
convenio Indisa
Diagnóstico, C.Diag.
Clin. Tabancura,
Serv. Med. Dial,
C.Med. Integramédica
Sin Tope Red de
Salud UC
Procedimientos 70% 1.80 AC
Exámenes de Laboratorio 70% 1.80 AC
Sin Cobertura Preferente
Imagenología 70% 1.80 AC
Kinesiología 70% 1.80 AC 4.00 UF
Fonoaudiología 70% 1.80 AC 4.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.80 AC 4.00 UF
Radioterapia 70% 1.80 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 70% 1.80 AC 8.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 18.00 AC
Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario
Pabellón Ambulatorio 90% 1.80 AC Sin Cobertura Preferente
Box Ambulatorio 90% 1.80 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.60 UF 1.80 UF
Sin Cobertura PreferenteConsulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.00 UF 1.00 UF Sin Cobertura Preferente
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente CLINICA INDISA .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicios de Urgencia de los Prestadores de la Oferta Preferente con la cobertura señalada
precedentemente para cada ítem de prestaciones.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes CLASSIC 3919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Prestadores Preferentes CLASSIC 3919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: