Libre ElecciónCódigo CL 4755
CLASSIC 4755
- Puntuación del plan
- 4,6
Plan no comercializable.
Desde
$213.305/mes
l c / 0 i / 2 0 0 0
Vot¿/.oro/¿,ú' .%/rrt/
DISPOSICIONES GENERAIES
E n S a n r i r g o ,r . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . d . .. . . . . . . . . . . e o r r ed o n . . .
. ; : , ; " ' ' ; ' . " _ ; , ; " . . ; " , , . ; ; : . " ; . , ; , , ; , . ; : " . ; " ; . . . . . . " - , ^ ' , " ,
f::-.:rt::^:t ::ltli,l: 1:l Ca¡los
-frucco
B¡ito,llur N' 6.414.i88-tl,chileno,I.¡¡r:'ieroconrerciat,"^so, a,í^i.iiior-."'^.',a" io.o,'ndo No 5009,L3s Lúndej' IicBron lvlcrroPolit¡n¡, en ¡del¡nre rambié¡ l¡ lsapre,se ha con'enido el siguieirreConrracode salud que corlrieneio, d.i..aúor, obligaciones! n o r m a sp a r l s u o c o r g a ¡ r i e n r ol ' e i e r c i c i o 'd c ¡ c u . ¡ d o a l o e s r a h l e c i d oe n l a sL c v e s¡ , i o t . t s . l 9 ¡ 3 , 1 9 . 3 81 y l o s A ¡ r i c u l o s2 5 ¡ , 2 6 d e l a L c v N . 1 g . 4 6 9 .l n r e g r a ne l p t e s e n r 'C o n r r a r od c S a l u t lI o s s i g t r e n t r sd o c u r n e n r o s ,ñ r m a d o sp o , . l . . r i r ; " ; . i , a p i . r . n , " n , " d . el a l s a p r e :l a sc o n d i c i o n e sG e n e r a l e s ,e lFo¡mularto unico de tr*orificacrón( F u N.¡,el Plan dc S¡luci,h Dcchra;ió¡ dc salutl ¡, el ArancelColr¡e na de prcsracionesMédicas.Es¡eúkimo documenror r o r e q u i e r eJ c l a t l r m ¿ d e l c o r r ¿ ¡ u t c
€g ¿.//,2//. -//h.¿..
ü8 pr¿N DE sArúrr
]\i. FOLIO FL]\.I IND¡VIDUAT GITUPAI ! CLASS|C 4755
P r ó ¡ ¿ r s -/ O ¡ r e s r ¡ / - . E l e m .O s ¡ e o s i n r ¿ s r s
-fresl¿dos Nféd¡cos
D Í s C ¡ m ¿ - f r ¡ n s r r o ¡ i o
D ¿ r e c h oP ¡ b e l i ó n , { n r b u l ¡ ¡ o r r o
D r o g r sÁ r r r n c o p i i s r ; ¡ sE ¡ d o v c n u s ¡
9I DE
. I}ONI¡IC^CION
, soBlr¡rL vAIoRll"&r_
i l00l SI DIA CAl,lAtdE¡on0 IGUA-A 6,00 UF
752St DIACA|¡Al¡rÉN0n0 ¡Gu¡-^ i,50 uF
?07SI D¡ACAIIAIIAYORA 7,6) UF.
r00t
Hospt-fAltz.{ctor* TNCLU),E: | '!!1 sl DrAc¡ilAHrN0n0 rGU,.LÁ 6,00uF
Di¿ Crn:¡ DcLechoI'rbcllo,r | ]:1 :l o'^ cAM^MEN0n0 lcurl-A 7,50luF
U T I / U C ¡ l " . , , b ; ; ' ; ; ; . , . , p . |
7 0 7s r D ¡ ac A MM Y o R^ i , € c u F .
E:<anrencsl.¡bor¡tor:o \lonltor:os i.
ñ r n e ; r o i o g i l I
l r r r r g c n o l o g i ri l l \ , E C . O ,T A C , R N \ l j I
Ilidriamenroi. lns"mos, l)iogrs Anrincupijsrcrs
C o n s u l t ¿\ , 1 é d r c rH o s p r r r h r r r 801,
l n r e r c o n s u l r a N I é d i c e H o s p r r r l r r i s
80'/.
802
H o n o . ¡ ¡ ¡ o i \ l é d r c o Q u i r L i r g r ; o s
B0:/.
_,..__89--
B0u
807
E0't
B0il
,0,,offiP¡t\'¡do o lJ dc nlenor vcloi eflcrivrmence urilizadr, inclLLicio el IVA, cle lisraclo vigenre del presradol.
¡f¡itit0 D! ¡0NIFlcÁcloN
I¡ARADITTI¡ITN¡¡iJ
rlffIÁclo¡is I,oR
BENlJlCli.Rt0iL ¡^,0
r 0 , 0 0 u F--ftt ú- -
cIRUGIA Y qUI\,IiOTERA_llrA Ar\f B uIr\l.OlUA
Co n sul t ¿ N{ éd i cr_A-m b_r,-!Í1¡r_
E r j m : n e s d t L ¡ b o r r r o r r o
r m a g c n o l o g i a _ ( l L \ ,
l C O . f i a , R ñ \ 1 , - -
L r n t e s ( c r i s r ¡ l e i n o n c r . r r o i )
- R ¿ h r b r l i t r c i ó nl { r n é \ ¡ r J\ / u F o n o r u J r . r u g i r
Procedinrienu ------- ---l-
P r ó r t s i '/ O r r c s ¡ ;/ [ l r n r . O ; r . o s i n r . , i "
IATRIA Y PSICOLOCL\
!9¡,111111';¡ituritr¡¿r)./oPwol;S,cr,+,nbutru
ffiMrs. !,:.s:. 1'rc" ,r..,-' .--*¡,1,
Vot¿/.oro/¿,ú' .%/rrt/
DISPOSICIONES GENERAIES
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9I DE
. I}ONI¡IC^CION
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i l00l SI DIA CAl,lAtdE¡on0 IGUA-A 6,00 UF
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Ilidriamenroi. lns"mos, l)iogrs Anrincupijsrcrs
C o n s u l t ¿\ , 1 é d r c rH o s p r r r h r r r 801,
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H o n o . ¡ ¡ ¡ o i \ l é d r c o Q u i r L i r g r ; o s
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I¡ARADITTI¡ITN¡¡iJ
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BENlJlCli.Rt0iL ¡^,0
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Procedinrienu ------- ---l-
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IATRIA Y PSICOLOCL\
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ffiMrs. !,:.s:. 1'rc" ,r..,-' .--*¡,1,
ffiH
0
Ffi COBERTURA DE_I'ARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante plrede solicitar cambio a un plan con cobcrtura de patto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) debetá suscribir con este solo objeto, se consigne que Jx cotiT-a,rreo beneficiaria, según
sea el caso, no se encuent¡a emba¡azada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientcs planes cle salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en ¡rrecio con aqu¿l Que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cuxl podrán efectuarse los ajustes q-1(:cortespondan en relación a Jos restantes be¡eficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se srts:itu)'e y que otorgue cobertura de parto, caso en ei cual podrán realiz-arse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo pl:n.
I coerRTURA INTERNACIoNAL
AMBULAIORIA: La bonificación será la cotrespotrliente a la cobertura tracional para este itern, de acuerdo a los porcentajes.
topes y bonificaciones máxitnas citadas precedeutelne ntr:.
HOI{ORAzuOS MEDICO QUIRIJRGICOI|: La bonificación será conespondie nte a la cobertura nacional en este item.
FtOSPITALAI{trA: La hospitalización se bonificará seg'1n la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al .'alor
convenido para cada prestación en HosPTTAL cLINrcO INIVERsTDAD DE cHrLE
PLAN CLASSIC 4755 REDDE PRESTADORESL
TA-BI-A DE FIIICTORES RELATTV(}S
NTULAN
MUJER
1 . 0
1 . 0
t *
Pa¡adeterminar el precio total del plan del cotiz?.nte)' sus bcncficiarios,se dcbc rrultiplicar el precio del plan
por el facor de caia integrantcestipuladoen h'labli de FactoresRclativosde acu.rdó a cdad, scxo " tipó de
beneficiariocomo Io establcceel Arttc'.üoSéptimo, N" I de las DisposicionesGener¡lcs.
TOPEGENERAI
PORBENEFICIARIO 3,000
PRT,CIOTOTAL DEL PIAN
SEGUNCOMPOSICIoNDELGRUPOFAi\4lLlARr_l NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLT4ENA(AC)
El precio final del ?lan se pagará en pesos,Para su cálculo se
considcra¡á el talor que tenga lafu,F. "l rtltimo dla del mes anteri<,r
al dla de pago. (Art. Séptimo, No3 de las DisposicionesGeneral:s) I.]NIDAD ARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA LA A¿qNTENCION DE PLANES GRUPALES
| .5e requierede un mlnimo de seiscotizantesvigenres,de una ririsma negocirción (N" clc co¡rt¡ato)al momcnto dc la solicituclde beneficios. I
.V,a,- 7't:;./,i.. -¿/-,/. '/. V;,,/-
ISA?RE COl,lvfENA GOLDEN CROSS
COBERTURAS ESPECIAIES PARA PLANES GRUPA.I-,ES
ISA-PRE COLMENA GOLDEN CROSS
.ñi'¡t¿ f¡/áan/¡
0
Ffi COBERTURA DE_I'ARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante plrede solicitar cambio a un plan con cobcrtura de patto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) debetá suscribir con este solo objeto, se consigne que Jx cotiT-a,rreo beneficiaria, según
sea el caso, no se encuent¡a emba¡azada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, entre los siguientcs planes cle salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en ¡rrecio con aqu¿l Que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cuxl podrán efectuarse los ajustes q-1(:cortespondan en relación a Jos restantes be¡eficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se srts:itu)'e y que otorgue cobertura de parto, caso en ei cual podrán realiz-arse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo pl:n.
I coerRTURA INTERNACIoNAL
AMBULAIORIA: La bonificación será la cotrespotrliente a la cobertura tracional para este itern, de acuerdo a los porcentajes.
topes y bonificaciones máxitnas citadas precedeutelne ntr:.
HOI{ORAzuOS MEDICO QUIRIJRGICOI|: La bonificación será conespondie nte a la cobertura nacional en este item.
FtOSPITALAI{trA: La hospitalización se bonificará seg'1n la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al .'alor
convenido para cada prestación en HosPTTAL cLINrcO INIVERsTDAD DE cHrLE
PLAN CLASSIC 4755 REDDE PRESTADORESL
TA-BI-A DE FIIICTORES RELATTV(}S
NTULAN
MUJER
1 . 0
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Pa¡adeterminar el precio total del plan del cotiz?.nte)' sus bcncficiarios,se dcbc rrultiplicar el precio del plan
por el facor de caia integrantcestipuladoen h'labli de FactoresRclativosde acu.rdó a cdad, scxo " tipó de
beneficiariocomo Io establcceel Arttc'.üoSéptimo, N" I de las DisposicionesGener¡lcs.
TOPEGENERAI
PORBENEFICIARIO 3,000
PRT,CIOTOTAL DEL PIAN
SEGUNCOMPOSICIoNDELGRUPOFAi\4lLlARr_l NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLT4ENA(AC)
El precio final del ?lan se pagará en pesos,Para su cálculo se
considcra¡á el talor que tenga lafu,F. "l rtltimo dla del mes anteri<,r
al dla de pago. (Art. Séptimo, No3 de las DisposicionesGeneral:s) I.]NIDAD ARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA LA A¿qNTENCION DE PLANES GRUPALES
| .5e requierede un mlnimo de seiscotizantesvigenres,de una ririsma negocirción (N" clc co¡rt¡ato)al momcnto dc la solicituclde beneficios. I
.V,a,- 7't:;./,i.. -¿/-,/. '/. V;,,/-
ISA?RE COl,lvfENA GOLDEN CROSS
COBERTURAS ESPECIAIES PARA PLANES GRUPA.I-,ES
ISA-PRE COLMENA GOLDEN CROSS
.ñi'¡t¿ f¡/áan/¡
SnuccróN DE PnnsracroNns VALoRTzADAs cLASSIC 4755
PARTO NOI{IVI'AL
PARTO POR CESAREA
APEND¡CECTOMTA
Dcrccho dc oabellón 6 .^'
Honorarios m¿dicos
Hono¡ar¡os marrona
A¡cncióq inmcdiara ¡ccién nacido
Visira del Nconarólogo 802 l 9 - 8 8 2
Dcrccho dc pabcllón 7 ,^.
Hono¡a¡ios médlco¡
flonora¡tos matrona
A¡c¡ción inmcdiar¡ rccié¡ necido
Visira dcl Nconaról
Dcrecho dc Dabcllón 7 00t
o0i¿Flonomr¡os méd¡cos 5 2 3 - 6 ? ¿
COLEC¡STECTOMTAPOR VIDEOLAPAROSCOPIA
Valorizadasal l'Novicmbre 2002
Dcrccho dc p¿bcllón l0 /n\
Honor¡¡ios médicos oo.l q 8 3 R 2 6
HISTERECTOMIA TOTAI
no oe DaDctronó
Hono¡a¡iosmédico¡ 764 060
AMIGDAI,ECTOM[A
Derccho dc nabclfón 5 t /ñ\
Hono¡arios médicos ,10 Étt
CIRUGIA CARDIAC.T DE COMPLEJIDAD MAYOR
Dcrccho dc oabcllón l4 ,^-
Honorarios médicos
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
I l . r . . h ó d . n r h . l l Á n l ,
t_lonon[os mécllcos
DLAS C.AMA
00f S T N T O P F
Salacuna lD) 00? SIN TOPE
u . l . t . A d u l r o ( D ) nn? sltr TmE
u . l . t . l c d t a t f t ¡ ( D l o0Í SIN fOPE
U . l . l . N c o n a r a l ( D ) 00f S¡N TOPE
I
p r
CONSULTAS
Hcmoqmma ¡n7 7 A12
Es¡udiodc llpidossansulnco¡ Rnz a 560
P e r t i l h i o o r r l m i c o f,o'l 6- 020
Urocul¡ivo 2 A 7 B
()rin¡ complcta ¡nz I Añ¡
L,cnsirome(rla ósée ROl 2 8 6 f ¡
C ¡ ! o d i e e n ó s 0 a o c o r r i c n r c 802 5 - 1 7 6
Es¡udio his¡opa¡ológicocorri¿n¡c ¡oY a E 2
ExDlo¡¡cióo v¡¡reorret¡nal nn7 ¡ ¿68
Elccrrocardiograma dc rcposo Ana ¡ - 6 9 ¡
EcoGrdioqrama I)opplcr ROZ ¡2 -690
802 2 5 . 6 8 6
Hcmodiál¡sis con insumos incluldos 807 3 S . 6 7 4
Rod¡llcra, bora larga ó cor(a dc yso 80,( 20.438
IMAGENOLOG¡A,
Radioerafla dc tó¡u nol r 8 . 8 S 8
Mamoerafla bila¡c¡al 80.1 l 6 - 3 7 8
Radiografladc braa, codo, muñeca ó simila¡s 802 6 . 6 8 8
lbmogralfa u¡al computa¡¡ada dc ccrcbro ao7. 6 1 . 0 3 1
Eco¡omoaratfaabdominal 80x r 9 . 0 1 8
Eco(omosratlacinccolósica 807 1 0 . 0 6 8
A : Pns¡¡cimsjor ¡l siguimrrp uurlpr hmliciuio:
. CoNlbFhu¡árri6y/0Frmlógi6:1,80 U.F.
, Ejcc¡ciosnspinlorioey nduca¿iónmoirir,kh¿b¡l¡bcióny/0fom¡udiol0lh:1,60 U.F.
I : El top & mdiorcnhsl rul¡¡id6 cllnjms,ú &t¿minr& ¡olUü r lr siguionrrmd¡i¡dd:SIN'l0fE,d0eErdor /r hnil dchmpitdiuión.
C : Rajulóilidd: Lo.valomcanempladmonoti crlilla ñron elcrl¡doe¡l l' dcl,lovicmbodo?002pr h quodr¿¡ o¡Fnmrnhrvrirciomdorr¡o¡úod
ntmsro dcEjurab¡liddsrñ¡l¡dccnd Co¡hto& S¡ld.
D t Coh€rtura reEcrj-ngj.da¡f.os faloree eetableoldoa €n sata cartlLIa di84lqul.ráq El 14 aee4olóq es raallzada 9¡¡
. 75* SI DIA CAüA ES UANORO trGUAT.A ?,5 UA ¡VA INCI..
- ZOt ST'd¡¿ CM ES MAYORA 7,5 UF IVA INCIJ.
MEDICINA FISICA
ttcrctc¡os resp¡raro¡ros(A) _ 802 l . E l {
Rccducación motriz (A) aor. L 0 8 2
%io,ag RUT&I6o*-¡"
gc?Í4
PARTO NOI{IVI'AL
PARTO POR CESAREA
APEND¡CECTOMTA
Dcrccho dc oabellón 6 .^'
Honorarios m¿dicos
Hono¡ar¡os marrona
A¡cncióq inmcdiara ¡ccién nacido
Visira del Nconarólogo 802 l 9 - 8 8 2
Dcrccho dc pabcllón 7 ,^.
Hono¡a¡ios médlco¡
flonora¡tos matrona
A¡c¡ción inmcdiar¡ rccié¡ necido
Visira dcl Nconaról
Dcrecho dc Dabcllón 7 00t
o0i¿Flonomr¡os méd¡cos 5 2 3 - 6 ? ¿
COLEC¡STECTOMTAPOR VIDEOLAPAROSCOPIA
Valorizadasal l'Novicmbre 2002
Dcrccho dc p¿bcllón l0 /n\
Honor¡¡ios médicos oo.l q 8 3 R 2 6
HISTERECTOMIA TOTAI
no oe DaDctronó
Hono¡a¡iosmédico¡ 764 060
AMIGDAI,ECTOM[A
Derccho dc nabclfón 5 t /ñ\
Hono¡arios médicos ,10 Étt
CIRUGIA CARDIAC.T DE COMPLEJIDAD MAYOR
Dcrccho dc oabcllón l4 ,^-
Honorarios médicos
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
I l . r . . h ó d . n r h . l l Á n l ,
t_lonon[os mécllcos
DLAS C.AMA
00f S T N T O P F
Salacuna lD) 00? SIN TOPE
u . l . t . A d u l r o ( D ) nn? sltr TmE
u . l . t . l c d t a t f t ¡ ( D l o0Í SIN fOPE
U . l . l . N c o n a r a l ( D ) 00f S¡N TOPE
I
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CONSULTAS
Hcmoqmma ¡n7 7 A12
Es¡udiodc llpidossansulnco¡ Rnz a 560
P e r t i l h i o o r r l m i c o f,o'l 6- 020
Urocul¡ivo 2 A 7 B
()rin¡ complcta ¡nz I Añ¡
L,cnsirome(rla ósée ROl 2 8 6 f ¡
C ¡ ! o d i e e n ó s 0 a o c o r r i c n r c 802 5 - 1 7 6
Es¡udio his¡opa¡ológicocorri¿n¡c ¡oY a E 2
ExDlo¡¡cióo v¡¡reorret¡nal nn7 ¡ ¿68
Elccrrocardiograma dc rcposo Ana ¡ - 6 9 ¡
EcoGrdioqrama I)opplcr ROZ ¡2 -690
802 2 5 . 6 8 6
Hcmodiál¡sis con insumos incluldos 807 3 S . 6 7 4
Rod¡llcra, bora larga ó cor(a dc yso 80,( 20.438
IMAGENOLOG¡A,
Radioerafla dc tó¡u nol r 8 . 8 S 8
Mamoerafla bila¡c¡al 80.1 l 6 - 3 7 8
Radiografladc braa, codo, muñeca ó simila¡s 802 6 . 6 8 8
lbmogralfa u¡al computa¡¡ada dc ccrcbro ao7. 6 1 . 0 3 1
Eco¡omoaratfaabdominal 80x r 9 . 0 1 8
Eco(omosratlacinccolósica 807 1 0 . 0 6 8
A : Pns¡¡cimsjor ¡l siguimrrp uurlpr hmliciuio:
. CoNlbFhu¡árri6y/0Frmlógi6:1,80 U.F.
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I : El top & mdiorcnhsl rul¡¡id6 cllnjms,ú &t¿minr& ¡olUü r lr siguionrrmd¡i¡dd:SIN'l0fE,d0eErdor /r hnil dchmpitdiuión.
C : Rajulóilidd: Lo.valomcanempladmonoti crlilla ñron elcrl¡doe¡l l' dcl,lovicmbodo?002pr h quodr¿¡ o¡Fnmrnhrvrirciomdorr¡o¡úod
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