Libre Elección
CL 5505B
CLASSIC 5505B
Puntuación del plan 4,3
Plan no comercializable
lct 05 12002
%enlr.a,fu ,ú ,%/r¿
DISPOSIdONES GENERALES
..4,,¿¡116 .%ú¿tem
cn lo succsivo"cl cotiante", por una partc y por la orra, Isapre Colmena Golden CrossS.A., Insrirución dc Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 repracntada
por su Grrente Gencral, don Carlos Trucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, tngcnicro Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
hs Condcs, Región Mctropolitana' en adelante mmbién la lsaprc, se ha convcnidJel siguiente Contraro de Satud que conricn. lo, d.i..úos, obligacioncs
y no¡mas para su otorgamienro y cicrcicio, dc acuc¡do a lo cstablecido en lu Leyes Nos. 18.933, l9.3Sl y los Artículos 25 y 26 d,ela txy N" I g.¡69.
Integran cl prescnte contrato de Salud los siguientcs documentos' firmados por cl cotiantc y el ,ep.cscnt".r. de la lsaprci las Condicioncs ccncralcs, cl
Formula¡io Unico de Norificación (FUN), cl Plan de Salud, la Dcclaración dc Salud y elAranccl Colmena de praraciones Médicas. Este último documento
no rcquiere dc la firma del corianre.
¡o¡ PIAN DE SALUD
N" FOLIO FUN CLASSIC55058
AC: Ar¡¡crl Colmcn¡.
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DISPOSIdONES GENERALES
..4,,¿¡116 .%ú¿tem
cn lo succsivo"cl cotiante", por una partc y por la orra, Isapre Colmena Golden CrossS.A., Insrirución dc Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 repracntada
por su Grrente Gencral, don Carlos Trucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, tngcnicro Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
hs Condcs, Región Mctropolitana' en adelante mmbién la lsaprc, se ha convcnidJel siguiente Contraro de Satud que conricn. lo, d.i..úos, obligacioncs
y no¡mas para su otorgamienro y cicrcicio, dc acuc¡do a lo cstablecido en lu Leyes Nos. 18.933, l9.3Sl y los Artículos 25 y 26 d,ela txy N" I g.¡69.
Integran cl prescnte contrato de Salud los siguientcs documentos' firmados por cl cotiantc y el ,ep.cscnt".r. de la lsaprci las Condicioncs ccncralcs, cl
Formula¡io Unico de Norificación (FUN), cl Plan de Salud, la Dcclaración dc Salud y elAranccl Colmena de praraciones Médicas. Este último documento
no rcquiere dc la firma del corianre.
¡o¡ PIAN DE SALUD
N" FOLIO FUN CLASSIC55058
AC: Ar¡¡crl Colmcn¡.
SnrEccróN qE Pn¡srecroNEs VAr.oRrzADAs
Valorizadasal l'Noviembre2002 CLASSIC55058
I'AR]:O NORMAL
PAR]O POR CESAREA
APENDICECTOMTA
Dcrccho dc pabellón 6 (D) 902 SIN TOPE
90i( 367.935
90u r 0 r . 0 8 6
902 37-660
90Í t 9 . 8 8 2
Dc¡ccho de pabcllón 7 (D) qo'l SIN TOPE
qol
ñonoEil05 mafrona 807 tot ñnñ
90f 37 FñO
902 1 9 . 8 8 2
Derecho dc pabellón 7 (D) 90u SIN TOPE
90i( 136.395
COLECISTECTOMIA POR VIDEOI.APAROSCOPIA
Llerechodc p¡bellón l0 lD) SIN TOPE
s0f 8 t 9 . 8 6 5
HISTERECTOMIA TOTAI
Dcrccho dc pabcllón 8 (D) 902 SIN TOPE
907 610.800
AMIGDALECTOMIA
Dcrccho dc pabellón 5 rnl 901 SIN f(FE
902 232.936
CIRUGTACARD1ACADE COMPLEJIDAD MAYOR
Llercchod! pebcllón 14 rol 90x S I N T N P F
907 2.3?6.045
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Mcdicinay/o Cirugla -----io
902 SIN T@E
gVA SIN TOPE
SIN TOPE
9U; S¡N TOPE
994 SIN TT}PE
Ucrcchodcpabcllón 12 ,^,
anv
DIAS CAMA
MEDIC¡NA FISICA
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: pan los sisuiente cvcntos:
bota larga ó corta dc ycso
10'Á 20.788
7DZ r 8 . 0r 6
70x, 7 .217
102 6 9 . ¡ 3 7
70'L 20.920
70x I r . 0 6 1
A : Prsrioro njctu d sitüic¡btopc.nul !0, hEficiüio:
B
c
:
. ¡ ñ¡qp's n c6 d r¡SurcnEoF anut fo, EEnquo:
' C0nslt¡psiquiátriEy/0Dsmlógi6:2, t0 u.F.
' EFEicic6p¡nbri6 y Ddmiór notriqrchabiliracióny/ofomldiologla:1,50 u. F.
: ElloF d! ndiorcnüs) m¡tüialdclir¡6' s d.tlmin dr ncrdor li siguicnamodrlidad:slNTopE,dcmcrdor %hnif. & hoqitdiuiór
#H'f;*,fi:A:]]|lp]y-:::yrlür"¡ron oron¿cJ"F¿,¡rJ*¡,,'¿.'ioolp.,roq,,¡¡dr¿rrq.rimr¡rwiei0¡6dcm¡dod
"ipistsggxegi*Iss,Í,s.*.s"ti$$.:"r"!";- ; ;";;T;" ;#J,::":Tl 1..".,o"90eós¡ DrA c¡lra Es ¡{ENoR O reu¡¡¡ a ¡,S m-rrn-¡ñó¡]--
80ebEr Dra c¡¡ra Es ¡ENoR o ¡cuAr¡ A z,o u¡ ¡vl i¡¡ói.709. Sr DI.¡,,c¡¡4tr ES ¡,rAyOR¡. 7,O t¡ ¡vi, r¡¡C¡.
e g r e e l l z a d B é [ !
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Valorizadasal l'Noviembre2002 CLASSIC55058
I'AR]:O NORMAL
PAR]O POR CESAREA
APENDICECTOMTA
Dcrccho dc pabellón 6 (D) 902 SIN TOPE
90i( 367.935
90u r 0 r . 0 8 6
902 37-660
90Í t 9 . 8 8 2
Dc¡ccho de pabcllón 7 (D) qo'l SIN TOPE
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90f 37 FñO
902 1 9 . 8 8 2
Derecho dc pabellón 7 (D) 90u SIN TOPE
90i( 136.395
COLECISTECTOMIA POR VIDEOI.APAROSCOPIA
Llerechodc p¡bellón l0 lD) SIN TOPE
s0f 8 t 9 . 8 6 5
HISTERECTOMIA TOTAI
Dcrccho dc pabcllón 8 (D) 902 SIN TOPE
907 610.800
AMIGDALECTOMIA
Dcrccho dc pabellón 5 rnl 901 SIN f(FE
902 232.936
CIRUGTACARD1ACADE COMPLEJIDAD MAYOR
Llercchod! pebcllón 14 rol 90x S I N T N P F
907 2.3?6.045
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Mcdicinay/o Cirugla -----io
902 SIN T@E
gVA SIN TOPE
SIN TOPE
9U; S¡N TOPE
994 SIN TT}PE
Ucrcchodcpabcllón 12 ,^,
anv
DIAS CAMA
MEDIC¡NA FISICA
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: pan los sisuiente cvcntos:
bota larga ó corta dc ycso
10'Á 20.788
7DZ r 8 . 0r 6
70x, 7 .217
102 6 9 . ¡ 3 7
70'L 20.920
70x I r . 0 6 1
A : Prsrioro njctu d sitüic¡btopc.nul !0, hEficiüio:
B
c
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' C0nslt¡psiquiátriEy/0Dsmlógi6:2, t0 u.F.
' EFEicic6p¡nbri6 y Ddmiór notriqrchabiliracióny/ofomldiologla:1,50 u. F.
: ElloF d! ndiorcnüs) m¡tüialdclir¡6' s d.tlmin dr ncrdor li siguicnamodrlidad:slNTopE,dcmcrdor %hnif. & hoqitdiuiór
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