Libre ElecciónCódigo CL 5705B
CLASSIC 5705B
- Puntuación del plan
- 4,1
Plan no comercializable.
Desde
$203.389/mes
T C I 0 5 I 2 O O 2
%on/,w/o ú,%/-/
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucaivo "el cotiante", por una parte y por la otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Institución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N' 5009,
Las Condes, Región Memopolitma, en adelmte también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,obligaciones
y normas para su ororgmrento y ejercicio, de acue¡do a lo establecido en lro Leyes Nos. 18.933, 19.381y los futfculos 25 y 26 de la Ley N" 18.469
Integran el presenteContrato de Salud los siguienresdocumentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isapre: las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicm. Este último documento
no requiere de la firma del cotiante.
Jórllrrrlo t7-;**
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N" FOLIO FI,,N CLASSIG57058
PI-ANDESALUD
' , % D E , ' , '
. BOli¡tFtCACION
SOBREELVAI.oRREAL
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..BONIIi D { t . " ,
]ACION
"(AnMODt[bMnC¡nON
I i¡nromrnnuors r l'.oll**"
'Ndit¡e.¡i
mcd' ri..u¡., fP[$nfxoN¡JtoR l*
rú{¡irá¡ilo¡¡¡fo::l rxtrrtrRfNUT-rr:
HOSPITALANO
HOSPITAIIZACION INCLUYE:
Dfa Cua Monito.co"
UTVUCI DcrechoPebellón
ExámenesLaborato¡io Kinesiologla
lmagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medimentos, lnsumos,Droga Antineoplfuicas
lncubadora/Fototerapia
90} S¡ DIACAIIAI'ENORO IGUALA 6,00 UF
76Í Sr 0rA CIMAmNOn0 loUAtA 7,60 uF
701SI DIACAIIAMYORA ?,60UF.
IN TOPE SII{ TOPE
Honorarios Médico QuirÍ 907 15.00 ac
Hono¡e¡ios Médico por Procedimientos 902 r , 8 0 A c
Consulta Médica Hospitala¡ia 901 r , 2 0u F
Inrerconsulta Médica Hospitalaria 901 | , 6 0 u F
Próresis/ O¡tesis/ Elem. Osteosfqtesis 907 2,¿0AC 10,00 uF
T¡asladosMédicos s0u r , 8 0 A c 1 , 3 0 u f
CIRUGTA Y OTIMIoTERA-PIA AMBUI-I\TORIA
Dfa CamaTiansitorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
gof St DIACAII¡IIEN()RO IdJATA 6,00 UF
75XSI DIA CAMAI{EN()Rf) IGUATA 7,50 UF
?Oi¿SI DIACAIIATIAYORA 7,50UF.
iIN T()PE slil ToPE
Honora¡ios Médico Quirrirgicos s0u 15,00 Ac
¡niiúrf lronro i :
Consulta Médica Ambulatoria 7U 0,75 UF
Exámenes de Laborato¡io 10t, t , 8 0 A c
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM) 70:l 1 , 8 0 A c
Le¡tes (c¡istalesno neutros) 1M, 1 , 0 0 u F I , 0 0 u F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudioloela t0t I , 8 0 A C 1 , 5 0 U F
P¡ocedimientos 10:/, 1 , 8 0 A c
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteosfntesis 70t z , z o A c
PSIOTNATRTAY PSTCOIÍ'GIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicológicaAmbulatoria 10:t O,60 UF I , 8 0 U F
Consulta Psiquiát¡ica Hos¡itala¡ia 90x O,60 UF LUU Ur
HospitdlizaciónPsiquiátrica
I.IOIA:PARADETERIIINARTABONIFICACI()iI'E NOSPITATIZACIOI{SECONSIDEMRAETVAT()RDELDIA CAMAINDIVIDUATESTAIIDAR,COIIBA¡¡OPRIVADO
o u DEtENonvAtoRufruzADA,lNctutDoEL lvA., DELilSTADOVIGENTEDEtPnESTAD0R.N00BSfANTEL0 A|¡TERI0R,sl ELvALoRDEL
DIACAMAIJIILIZADAESMilM At VATOROEtA IIABITACIONDOELEO BIPERSONAL,ELPORCENIAJEA APTICARSEDETERMINARAENBASEAI.
VATORDEIA HABIIACIONDOBLE() BIPENSOiIAI.
AC: A¡ancelColmena.
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DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucaivo "el cotiante", por una parte y por la otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Institución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N' 5009,
Las Condes, Región Memopolitma, en adelmte también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,obligaciones
y normas para su ororgmrento y ejercicio, de acue¡do a lo establecido en lro Leyes Nos. 18.933, 19.381y los futfculos 25 y 26 de la Ley N" 18.469
Integran el presenteContrato de Salud los siguienresdocumentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isapre: las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédicm. Este último documento
no requiere de la firma del cotiante.
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HOSPITALANO
HOSPITAIIZACION INCLUYE:
Dfa Cua Monito.co"
UTVUCI DcrechoPebellón
ExámenesLaborato¡io Kinesiologla
lmagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medimentos, lnsumos,Droga Antineoplfuicas
lncubadora/Fototerapia
90} S¡ DIACAIIAI'ENORO IGUALA 6,00 UF
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IN TOPE SII{ TOPE
Honorarios Médico QuirÍ 907 15.00 ac
Hono¡e¡ios Médico por Procedimientos 902 r , 8 0 A c
Consulta Médica Hospitala¡ia 901 r , 2 0u F
Inrerconsulta Médica Hospitalaria 901 | , 6 0 u F
Próresis/ O¡tesis/ Elem. Osteosfqtesis 907 2,¿0AC 10,00 uF
T¡asladosMédicos s0u r , 8 0 A c 1 , 3 0 u f
CIRUGTA Y OTIMIoTERA-PIA AMBUI-I\TORIA
Dfa CamaTiansitorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
gof St DIACAII¡IIEN()RO IdJATA 6,00 UF
75XSI DIA CAMAI{EN()Rf) IGUATA 7,50 UF
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Honora¡ios Médico Quirrirgicos s0u 15,00 Ac
¡niiúrf lronro i :
Consulta Médica Ambulatoria 7U 0,75 UF
Exámenes de Laborato¡io 10t, t , 8 0 A c
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM) 70:l 1 , 8 0 A c
Le¡tes (c¡istalesno neutros) 1M, 1 , 0 0 u F I , 0 0 u F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudioloela t0t I , 8 0 A C 1 , 5 0 U F
P¡ocedimientos 10:/, 1 , 8 0 A c
Prótesis/ O¡tesis / Elem. Osteosfntesis 70t z , z o A c
PSIOTNATRTAY PSTCOIÍ'GIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicológicaAmbulatoria 10:t O,60 UF I , 8 0 U F
Consulta Psiquiát¡ica Hos¡itala¡ia 90x O,60 UF LUU Ur
HospitdlizaciónPsiquiátrica
I.IOIA:PARADETERIIINARTABONIFICACI()iI'E NOSPITATIZACIOI{SECONSIDEMRAETVAT()RDELDIA CAMAINDIVIDUATESTAIIDAR,COIIBA¡¡OPRIVADO
o u DEtENonvAtoRufruzADA,lNctutDoEL lvA., DELilSTADOVIGENTEDEtPnESTAD0R.N00BSfANTEL0 A|¡TERI0R,sl ELvALoRDEL
DIACAMAIJIILIZADAESMilM At VATOROEtA IIABITACIONDOELEO BIPERSONAL,ELPORCENIAJEA APTICARSEDETERMINARAENBASEAI.
VATORDEIA HABIIACIONDOBLE() BIPENSOiIAI.
AC: A¡ancelColmena.
-O- cogERtuRA oE PARTo
lt ,r.t plan de Sa.lud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cob€rtura de parto, a c^ondición que
en la Declaració" d. E;b;r-..grre ésie (a) deberá suscriLir con este solo obieto, se cónsigne que la cotiante o beneficiaria, segrln
sea el cmo, no se enguetitta émb¡rutda.
El (la) cotizante tendrá derecho a oPtar' entre los siguientes planes de salud:
J üi ph" de salud q"; ;.;;.;gj la Lquivalencia"er p...io con aquél que 1e 1e¡mplaza y que s1tisf1g.a.la-mbertura de parto
,áqr..iir, mo en el .it; ;;;á;:F..;*i* lo" rjrste" qre..orrerpori". en relación a los restantes beneficios del nuevo plm'
b)'Un plan de sa6d qr.--'.ra.rga los beneficios qr. ,. *rritry. y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizuse
los aiuites pertinentes en relacién al precio del nuevo plan'
-ll- co g BRTURA rNTeRNacI o NAL
!- AMBUIATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional Para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximm citadas precedentemente'
I{ONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertu¡a nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificrá según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valo¡
convenido para cada prestación en BOSP¡Í¡IJ Cü¡NICO I'NfVERSIDtrD DE CEÍI,E
TABI.A DE FACTORES REI-ATT\¡OS
TIAMO
EDAD
TITTJI]IR
HOMBRE
TITI]LAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENET'ICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 . 0 1 , 0
0 3 - 1 5 1 . 0 1 . 0 0 . 6 0 .
L6-24 0 . 8 1 . 8 0 . 6 o . 7
2 5 - 3 0 1 . 0 2 . 5 . 0 0 . 9
2 . 0 1 . 0 a
3 6 - , ¡ 0 2 . 7 2 . 0 1 . 0 1 . {
{ 1 - 5 0 2 . r 1 . {
5 1 - 5 0 2 . 3 2 . 7 2 . O
3 . 1 3 , O 2 . 2
66-7 4 3 . 2 3 . 8 3 . 2
?5 y né5 ¿ . 8 4 . 8 ¡ l . 8 ¿ . 8 ¡ ¡ . I
F*" d."r-tr* .t pr*ir ,","1 J.l pl"r d"l "otir1"te y sus beneficiarios, se debe multiplio el precio del plan
oor el facto¡ de eda íntee.mte.*ipulado en laT.btá de Factore Relativos de acuerdó a edad' s*o y tipo de
U.""n.i*io .oiro lo ..t"L1".. .l A¡t{culo Séptimo, N" 1 de las Disposiciones Generales'
PLANCLASSIC57058 REDDEPRESTADORESL
TOPEGENERAL
PORBEMFICI.ARIO 3.000uF
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tenga la U.F. el último dfa del mes mterio¡
al dla de pago. (Art.'Séptimi, N"3 de ls Disposiciones Generales) I.]MDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA Ij. MAN'TENCION DE PIANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALFJ PARA PLANES GRUPALES
. HOI{ORARIOS}IEO¡C()OUIRUROIC()SAUIIENTANEN2 AC.
9í:*-9*a9**l
ISAPRECOLMENAGOLDEN CROSS ,F¿o"- €"¿"a*lo
.9a* yo gó¿i,. rU*/. ¿nq&¿-
TSAPRECOLMÉNA GOLDEN CROSS
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El (la) cotizante tendrá derecho a oPtar' entre los siguientes planes de salud:
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los aiuites pertinentes en relacién al precio del nuevo plan'
-ll- co g BRTURA rNTeRNacI o NAL
!- AMBUIATORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional Para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximm citadas precedentemente'
I{ONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertu¡a nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificrá según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valo¡
convenido para cada prestación en BOSP¡Í¡IJ Cü¡NICO I'NfVERSIDtrD DE CEÍI,E
TABI.A DE FACTORES REI-ATT\¡OS
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CONYUGE
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0 3 - 1 5 1 . 0 1 . 0 0 . 6 0 .
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2 5 - 3 0 1 . 0 2 . 5 . 0 0 . 9
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TOPEGENERAL
PORBEMFICI.ARIO 3.000uF
PRECIOTOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considerará el valor que tenga la U.F. el último dfa del mes mterio¡
al dla de pago. (Art.'Séptimi, N"3 de ls Disposiciones Generales) I.]MDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARA Ij. MAN'TENCION DE PIANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALFJ PARA PLANES GRUPALES
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