Libre ElecciónCódigo CL 5755
CLASSIC 5755
- Puntuación del plan
- 4,8
Plan no comercializable.
Desde
$213.305/mes
[ c 1 0 5 1 2 0 0 0
%enl,wfuú.%/-¿
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por la otra, IsapreColmena Goldg: Cross S.A., Institución de Salud PrevisionalRut. 94.954.000-6 represenmda
por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut N' 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo No 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelanrerambién la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que conti.r. lo, d.i..Áor, obligaciones
y no¡mas para su otorgamiento y ejercicio, de acue¡do a lo establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artfculos 25 y 26 de ta Ley N" 18.¿69.
Integran el Proente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isaprer las Condiciones Generales,el
Fo¡mulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el fuancel Colmena de P¡estacionesMédicro. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del corizante.
N" FOLIO FUN CLASS|C5755
PRESTACIONES % D E
BOMRCACION
SOBREELVAIORREAI
TOPEDE
BOMFICACION MilI¡MOD[ ¡ONIFICAOON
Il{[A DÍIENMI}.{áI}ÁS
. ¡R¡SUCIONEIPOR
¡¡N[ncnilo I rño
COBERTIJRAS
ñ n s c l
emccl UF IREFIRENCI¡IJ.E¡
HOSPITATARIO
HOSPITAUZACION INCLUYE:
Dla Cama De¡echoPabellón
UTVUCI lncubadora/Fototerapia
ExámenesLabora¡orio Monitoreos
Kinesiología
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamenros,Insumos,DrogasAntineoplásicas
IOO,ISI D¡ACA|\|A}IENORO IGUALA ?.OOUF
75I SI DIACAIIAMENORO IGUALA 8.OOUF
70i(st Dla cAitA|¡AY0RA 8,00 UF.
IN T()PE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirú¡eicos rD0il 0.00 ac
Honorarios Médico por P¡ocedimientos 80i( 2,20 AC
Consulta Médica Hospitalaria 8oil I , Z O U F
I¡terconsulra Médica Hospirala¡ia 80't 1 . 5 0 u F
P¡óresis/ Orresis/ Elem, Osteoslnresis 801 2,20 AC 1 0 , 0 0u F
TiasladosMédicos 80'/, 2,20 AC r . a 0 u F
CIRUGIA Y QIJIMIOTERAPIA AMBULAI1ORIA
Día Cama Tiansitorio
Derecho Pabellón Ambulato¡io '
Drogas Antineoplásicas Endovenosa
IOOZSJ DIA CAMAIIENOR() IGUALA ?,OOUF
76)ISI DIACAMAMENORO IGUATA 8,OOUF
?01s¡ otA cAilÁtraYoRA 8,00uF.
IN TOPE SIN TOPE
Hono¡arios Médico Quinirgicos t00il 0,00 Ac
AMBUIAIORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 80't
Exámenesde Laborarorio 8otl 2.20 ^C
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM) 802 2,20 AC
Lentes (cr¡stales no neutros) 80t I , O OU F I , O OU F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiologla 00t 2,20 AC 1 , 5 0 U F
Procedimientos 807 2,20 AC
Prótesis/ Orresis/ Elem, Osteoslntesis 802 2,20 AC 1 0 , 0 0u F
PSIQU"IATRIAY PSICOI.,OGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicolóqicaAmbula¡oria 80t, 0.60 uF f . 8 0 u F
ConsultaPsiquiátricaHosoiralaria 80f 0.60 ut 9,OOUF
HospitalizaciónPsiquiárrica 80i( I , 2 5 U F 4 7 . 6 0u F
NOTA: Para dete¡minr la bonificación de hospitaliación se conside¡uá el valo¡ del dla ema en habitación individual estándar con beño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado viqente del Drestador.
AC: Arancel Colmrna
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DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por la otra, IsapreColmena Goldg: Cross S.A., Institución de Salud PrevisionalRut. 94.954.000-6 represenmda
por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut N' 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo No 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelanrerambién la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que conti.r. lo, d.i..Áor, obligaciones
y no¡mas para su otorgamiento y ejercicio, de acue¡do a lo establecidoen las Leyes Nos. 18.933, 19.381 y los Artfculos 25 y 26 de ta Ley N" 18.¿69.
Integran el Proente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representantede la Isaprer las Condiciones Generales,el
Fo¡mulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el fuancel Colmena de P¡estacionesMédicro. Este último documento
no requiere de la fi¡ma del corizante.
N" FOLIO FUN CLASS|C5755
PRESTACIONES % D E
BOMRCACION
SOBREELVAIORREAI
TOPEDE
BOMFICACION MilI¡MOD[ ¡ONIFICAOON
Il{[A DÍIENMI}.{áI}ÁS
. ¡R¡SUCIONEIPOR
¡¡N[ncnilo I rño
COBERTIJRAS
ñ n s c l
emccl UF IREFIRENCI¡IJ.E¡
HOSPITATARIO
HOSPITAUZACION INCLUYE:
Dla Cama De¡echoPabellón
UTVUCI lncubadora/Fototerapia
ExámenesLabora¡orio Monitoreos
Kinesiología
Imagenologla(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamenros,Insumos,DrogasAntineoplásicas
IOO,ISI D¡ACA|\|A}IENORO IGUALA ?.OOUF
75I SI DIACAIIAMENORO IGUALA 8.OOUF
70i(st Dla cAitA|¡AY0RA 8,00 UF.
IN T()PE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirú¡eicos rD0il 0.00 ac
Honorarios Médico por P¡ocedimientos 80i( 2,20 AC
Consulta Médica Hospitalaria 8oil I , Z O U F
I¡terconsulra Médica Hospirala¡ia 80't 1 . 5 0 u F
P¡óresis/ Orresis/ Elem, Osteoslnresis 801 2,20 AC 1 0 , 0 0u F
TiasladosMédicos 80'/, 2,20 AC r . a 0 u F
CIRUGIA Y QIJIMIOTERAPIA AMBULAI1ORIA
Día Cama Tiansitorio
Derecho Pabellón Ambulato¡io '
Drogas Antineoplásicas Endovenosa
IOOZSJ DIA CAMAIIENOR() IGUALA ?,OOUF
76)ISI DIACAMAMENORO IGUATA 8,OOUF
?01s¡ otA cAilÁtraYoRA 8,00uF.
IN TOPE SIN TOPE
Hono¡arios Médico Quinirgicos t00il 0,00 Ac
AMBUIAIORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia 80't
Exámenesde Laborarorio 8otl 2.20 ^C
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM) 802 2,20 AC
Lentes (cr¡stales no neutros) 80t I , O OU F I , O OU F
Rehabilitación Kinésica y/o Fonoaudiologla 00t 2,20 AC 1 , 5 0 U F
Procedimientos 807 2,20 AC
Prótesis/ Orresis/ Elem, Osteoslntesis 802 2,20 AC 1 0 , 0 0u F
PSIQU"IATRIAY PSICOI.,OGIA
Consulta Psiquiátricay/o PsicolóqicaAmbula¡oria 80t, 0.60 uF f . 8 0 u F
ConsultaPsiquiátricaHosoiralaria 80f 0.60 ut 9,OOUF
HospitalizaciónPsiquiárrica 80i( I , 2 5 U F 4 7 . 6 0u F
NOTA: Para dete¡minr la bonificación de hospitaliación se conside¡uá el valo¡ del dla ema en habitación individual estándar con beño
privado o la de menor valor efectivamente utilizada, incluido el IVA, del listado viqente del Drestador.
AC: Arancel Colmrna
16r Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, €l cotizante.puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
::t:,?*"t::t::^1'^_t:ilf que ésie (a) deberá suscritir con este solo objeto, "..ln"ig'e qué la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El ([a) cotizante tendrá derecho a opta! entre los siguientes planes de salud:
a) un plan de salud qu9 manteng: la equivalencia"er p...io con aqüél q*. .. ,..-pl"ra y que satisfaga la cobertura de parto
1i1",::f :::""-::r'l::.!i1'r" efectuaroe^los aj'"tes que.or..rpo.irt á .a".i¿r "-to. ...t"t., beneácios del nuevo ptan.
l]"Yl.f:^1T-:1,_o-ttt-",ttt*a los beneficios que se sustituye y que ororge cobertura de parro, cso €n el cual podrán r.rlir".re
los alustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ror COBERTURA INTERNACIONAL
AMBULAIORIA: La bonificación será la co'espondiente a la cobertura nacional para esre item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedenremente.
HoNoRARIoS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este irem.
HoSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en HgsptTAtcl¡Ntc¡ uNtvERs¡DADfr cHrLE
TA-BI-A DE FACTOR-ES RE,LATIVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MU]ER
0 0 - 0 2 1 . 0
0 3 - 1 5 1 . 0 1 . 0
1 6 - 2 4 0 . 8 0 . 6 0 . 7
3 0 0 . 9 1 . 0
3 1 1 . 1 2 . 7 1 . 0
3 5 - 4 0 L . 2 2 . 0 1 . 0
4 1 - 5 0 I . 4
5 1 - 6 0
1 .
3 . 1 3 2 -
6 6 - 7 4
7 5 y m á 6 4 . 8 , 1 . 8
3.:^1..:::l:y 1I'::i: l."l del plan del corizmte y sus beneficiarios.se debe mukiptica..t p*io a"t pl.*
por et tacror deeda ¡nregranreesripuladoen la Tabla de FacroresRelarivosde acuerdáa edad,'sexoy tipó de
beneficiario como lo estableceel A¡rículo Séptimo, Nb 1 de las Disposiciones Genei"l.s.
PLAN CLASSIC5755 REDDE PRESTADORESL
TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 3.000
PR-ECIOTOTAL DEL PIAN
SEGUNCOMI'OSICIONDELGRUPOFAMILIAR
NOMBREDELARANCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El.precio fina.l del Plan se pagará en pesos. para su cálculo se
consrderará el valor que renga la U.F. el último dla del mes anrerior
al día de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL PESOS
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES GRUPALES
.T,t",,o/'íí¿?" , .¿r-,/,",/. Vá/"
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
CONDICIONES PARA I-AMANTENCION DE PIANES GRUPALES
'F¿tuu¿ 'l¡t¿io',¡n
::t:,?*"t::t::^1'^_t:ilf que ésie (a) deberá suscritir con este solo objeto, "..ln"ig'e qué la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encuentra embarazada.
El ([a) cotizante tendrá derecho a opta! entre los siguientes planes de salud:
a) un plan de salud qu9 manteng: la equivalencia"er p...io con aqüél q*. .. ,..-pl"ra y que satisfaga la cobertura de parto
1i1",::f :::""-::r'l::.!i1'r" efectuaroe^los aj'"tes que.or..rpo.irt á .a".i¿r "-to. ...t"t., beneácios del nuevo ptan.
l]"Yl.f:^1T-:1,_o-ttt-",ttt*a los beneficios que se sustituye y que ororge cobertura de parro, cso €n el cual podrán r.rlir".re
los alustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ror COBERTURA INTERNACIONAL
AMBULAIORIA: La bonificación será la co'espondiente a la cobertura nacional para esre item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citadas precedenremente.
HoNoRARIoS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este irem.
HoSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en HgsptTAtcl¡Ntc¡ uNtvERs¡DADfr cHrLE
TA-BI-A DE FACTOR-ES RE,LATIVOS
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MU]ER
0 0 - 0 2 1 . 0
0 3 - 1 5 1 . 0 1 . 0
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6 6 - 7 4
7 5 y m á 6 4 . 8 , 1 . 8
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por et tacror deeda ¡nregranreesripuladoen la Tabla de FacroresRelarivosde acuerdáa edad,'sexoy tipó de
beneficiario como lo estableceel A¡rículo Séptimo, Nb 1 de las Disposiciones Genei"l.s.
PLAN CLASSIC5755 REDDE PRESTADORESL
TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 3.000
PR-ECIOTOTAL DEL PIAN
SEGUNCOMI'OSICIONDELGRUPOFAMILIAR
NOMBREDELARANCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El.precio fina.l del Plan se pagará en pesos. para su cálculo se
consrderará el valor que renga la U.F. el último dla del mes anrerior
al día de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) UNIDADARANCEL PESOS
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES GRUPALES
.T,t",,o/'íí¿?" , .¿r-,/,",/. Vá/"
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
CONDICIONES PARA I-AMANTENCION DE PIANES GRUPALES
'F¿tuu¿ 'l¡t¿io',¡n