D I S P O S I C I O N E gG E N E R A L E S ^lLCOLMENA- I IrIG()LDENCROSS. Ar!íc_4bfa¡F_elg Contratode Salud i porunapartey porlaotra,lsaprecolmenaGoldencrosss.A.,InstitucióndesaludprevisionalRut.94.9b4.000-6represenladap{r suGerenteGeneral,doncarlosTruccoBrito,RutNq6.424.588-0,chileno,Ingenierocomercial,ambosdomiciliao*"" *ü.'lo"ü,l"ilNc5009'Lascondes,Reg¡ónMetropolltana,enadelantetambiénlalsapre,-sehaconvenidoelsigu¡entecontratodesaludquecontlene lii,3it"i!T;!?-::::ffiyN[':[ff :arasuotorgamientovejerc¡cio,deacuerdoaroestabrecidoenrasLeyesNe1s.es3,1s.o81 { ros Integranel presentecontratode salud los siguientesdocumentos,flrmadospor el c-otizantey el representanlede la t.upru]u,condicionesGenerales'el Formulariounicode Notificación(FUN),ei plande sátuo,l"b"caraciéndesaruJy"i Ái"n"etcotmenildePrestacionesMédicas.Esteúrt¡modocumentono requierede rafirmadercotizante.ve vq'euv sr^rdr rÜlPlan de Salud 'lll NeFolroFUN||TNDtvtDUALL_lonueru IIGLASS|C69118 N F @ HOSPITATIZACIONINCLUYE: DfacamaDerechopabellón UTYUCIMonitoreos ExámenesLaboratorio Kinesioloqfa lmagenología1nX,eCO,fnC, nruUi Medicamentos,lnsumos,DrogasAniineoplásicas Incubadsa/Fototerapla gOÍENFRESTADORESC2 901EIIPRESTAD()RESO3 gof EIIPRESTAD()RESO¡ 801ENPRESTADOf,ESC6 651ENPRESÍIDORESG6 Prótesis/ Ortesis/ Elem.Osteosíntesis Dla Cama Transitorio DerechoPabellónAmbulatorio DrogasAntineoplás¡casV. Endovenosa 901ENPRESTADOfiES6I 9OZENPRESTADORESO2 90uENPRESü0oRES03 9OTENPRESTADORESGI 8OIENPRESTADORES65 661ENPRESTADORESG6 Prótos¡s/ Ortesis/ Elem.Osteosíntesis PSIQUIATRIAYPSICOLOGIA NoTA:EL PonCENTAJE0E BoNIFtcAclo¡rPARA EL valoRDta clxA sEApLlcaRA,mrcxAxtfio, S0BRE EL vaLoR DELA HABltactf]N tNoIvtDcoNBANopnrvADoDEltENoRPREC¡0DÉrpnEsTADoROL¡ oeXEñO¡i¡ióf i¡¡crrv*eHreur¡uz¡¡r.-aLREvERs0DELAsELEctlü{0EPREsrActt[rEsvAloRrzADAsmñn¡siñrinr¡ a ESTEpLA]lsExE¡lcr0]lnrAscLlNrcs y Hosp¡rArEsDEFtilrDoSpáR0t, G2¡c3,a¡, G5y G6. Nota 2: En Plan Grupat, los Honorarios Méd¡co euirúrg¡cos aumenlan en 2 AC. AC: ArancelColmena.
totradePartoa PlanesEde coberturade parto y rantelavigencia.delpresenteplan,.lalsapreestaráobllgadaa aceptarelcambioa unplanconcoberturadeparto,a condiclónque la Declaraciónde Embarazoquedeberásuscribirconestesoloob¡eto,se conslgnei¡uela cotlzanteo benbficlaila,segúnseáel nosé encuentraembarazada. rÜr b) Unplan.desaludquementengalosbeneficiosdelplanquesesustituyey queotorguecoberturade parto,casoenel cualpodrán realizarselosaiustespertinentesen relaciónal preciodel nuevoplan.: Lácoberturaparcial_de.partosereflerea lahospitalizacióny honorariosdepartonormaly cesárea.Lacoberturaparcialdeneonatologfa s{ refierea la hospitaliiaclóny honorariosa fartir delnailm¡entoy hastálos28 dfasde vidadel reciénnacido.No seráaplicabléa eéteplanlacoberturaproporclonalaludidaenel incisosegundodelArt.33letraf, de la Ley18.939. Internácional AMBULATOHIA:l-a bonificación será la correspondientea la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. HbruOR¡ntOSfitEDlCOQUIHURGICOS:Labonificaclónserála correspondientea la coberturanacionaten esteitem. HpSPITALARIA: La hospitalizaciónse bonificarásegún la cobertura nacional con un tope de bonlficaciónequivalente al valor conve- niUo para cada prestación a nivel InstitucionalentosprrAl, clrN¡couNrvERsrDADDE cErLE TABLADEFACTOFTÉSRELATIVOS TRAMO EDAD TITULAR HOMBRETITULAB MUJEFCONYUGE MUJERBENEFICIARIO HOMBREBENEFICIARIO MUJEs 0 0 - 0 21 . 01 . 0 1 . 00 . 60 . 5 0 . 81 . 80 . 60 . 7 2 5 - 3 01 . 02 . 00 . 91 , 0 1 . 12 . O1 . 04 . 4 3 6 - 4 0t . 22 . O1 . 01 , 4 4 1 - 5 01 . { 5 1 - 6 02 . 01 . 8 6 1 - 6 53 . 13 . 0 6 6 - 7 43 . 93 . 2 75yRá84 . 84 . 84 , 84 . 84 . 8 Para determlnaral preciototal del plan del cotizantey sus boneflclar¡os,se deb€ multipticar6l preciodel plan por el factorde cada integranteestipuladoén laTablad6 FactoresRelativosds acusrdoa edad,sexo y tipo de beneflclarlo como lo éstableceel ArtlculoSéptlmo,No 1 de las DisDoslcionesGenersles. I PLANCLASSIC69118REDDE PRESTADORESM DEL PLAN TOTAL DEL PLAN bEGUN TOPEGENEBALPORBENEFICIARIO3.000uF I El precio flnat del Plan se pagará én pésos. Para su cálculo se donslderará el válor que tenoa la U.F. el último dfa del més anterlor dl dfa de pago. (Art. Séptlmo, Ne3 de les Disposlciones Ganerales) 'NOMBREDELARANCEL: ARANCELGOLMENA(AC) UNIDADARANCEL: PESOS G o n d l c l o n e s< l e V i g e n c l ac t e t P l a nG r u p a l Requ¡sitosparaIngresarymantenerseenelPlanGrupal Fínnay Código Agente de Venta ISAPRE COLMENAGOLDEN CROSS lSe requlerede un mfnimode se¡scolizanlesvigentes,ds unamlsmanegociaclón(N. de cntrato). ¡SAPRECOLMENAGOLDENCROSS FinnaCotizante