Preferente
CLC5117
LAS CONDES 5117
Puntuación del plan 5,8
Plan no comercializable
CLC5117
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
LAS CONDES 5117 7499
PF114
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85% 15 UF
Sin Tope
85%
15,4 UF
Sin Tope
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo
Tope
Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope
Máximo
Beneficiario/Año% Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 21,7 UF
Día Cama cuidados intermedios 18,5 UF
Día Cama Sala Cuna en Clínica Las Condes
Habitación Individual
Estándar
en Parto y
Cesárea sin
complicaciones y
6,6 UF
Día Cama cuidados incubadora 13,4 UF
Día Cama Transitorio y Observación 2,2 UF
Derecho Pabellón 12,9 AC
Exámenes de Laboratorio Sin Tope 25 UF 2,9 ACImagenología
Kinesiología
Procedimientos
80% 80%
2,9 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos en Clínica Las
Condes
21,5 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio
Clínica Las Condes, Sin Tope
por complicaciones
del Embarazo, Parto
o Cesárea y del
Recién Nacido
Medicamentos 85% en Clínica Las Condes
Habitación Individual Estándar,
Sin Tope
85% 50 UF por Evento 100 UF
Materiales e Insumos Clínicos 85% 25 UF por Evento 50 UF
50 UF
Traslados Médicos 2,7 AC 2,4 UF
Quimioterapia 18 UF por Ciclo 180 UF
0,85 UF
Visita por Médico Interconsultor 0,85 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85%
4,4 AC
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% con Médicos Staff en convenio Clínica Las
Condes, Sin Tope Sin Tope
70%
1,04 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia 80% en Clínica Las Condes, Sin Tope
Procedimientos
5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2,4 AC 3 UF
Radioterapia 3,4 AC Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
2,4 AC
Imagenología 2,4 AC
Exámenes de Laboratorio 2,4 AC
Kinesiología y Fonoaudiología 2,4 AC
Prótesis y Ortesis 3,4 AC
21,5 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
12 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 85% en Clínica Las Condes, Sin Tope
Sin Tope 85% 6,4 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 80%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,55 UF 2,75 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0,65 UF 9,75 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,4 UF por día 28 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1,2 UF 1,2 UF
Instrumental Robótico 85% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Las Condes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Tabancura y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades En listado prestadores CAEC Red de Atención H
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
LAS CONDES 5117 7499
PF114
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85% 15 UF
Sin Tope
85%
15,4 UF
Sin Tope
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo
Tope
Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope
Máximo
Beneficiario/Año% Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 21,7 UF
Día Cama cuidados intermedios 18,5 UF
Día Cama Sala Cuna en Clínica Las Condes
Habitación Individual
Estándar
en Parto y
Cesárea sin
complicaciones y
6,6 UF
Día Cama cuidados incubadora 13,4 UF
Día Cama Transitorio y Observación 2,2 UF
Derecho Pabellón 12,9 AC
Exámenes de Laboratorio Sin Tope 25 UF 2,9 ACImagenología
Kinesiología
Procedimientos
80% 80%
2,9 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos en Clínica Las
Condes
21,5 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio
Clínica Las Condes, Sin Tope
por complicaciones
del Embarazo, Parto
o Cesárea y del
Recién Nacido
Medicamentos 85% en Clínica Las Condes
Habitación Individual Estándar,
Sin Tope
85% 50 UF por Evento 100 UF
Materiales e Insumos Clínicos 85% 25 UF por Evento 50 UF
50 UF
Traslados Médicos 2,7 AC 2,4 UF
Quimioterapia 18 UF por Ciclo 180 UF
0,85 UF
Visita por Médico Interconsultor 0,85 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85%
4,4 AC
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% con Médicos Staff en convenio Clínica Las
Condes, Sin Tope Sin Tope
70%
1,04 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia 80% en Clínica Las Condes, Sin Tope
Procedimientos
5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2,4 AC 3 UF
Radioterapia 3,4 AC Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
2,4 AC
Imagenología 2,4 AC
Exámenes de Laboratorio 2,4 AC
Kinesiología y Fonoaudiología 2,4 AC
Prótesis y Ortesis 3,4 AC
21,5 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
12 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 85% en Clínica Las Condes, Sin Tope
Sin Tope 85% 6,4 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 80%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,55 UF 2,75 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0,65 UF 9,75 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,4 UF por día 28 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1,2 UF 1,2 UF
Instrumental Robótico 85% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica Las Condes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Tabancura y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades En listado prestadores CAEC Red de Atención H
CLC5117
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
LAS CONDES 5117 7499
21
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
LAS CONDES 5117 7499
21