Preferente
CSM 2110
SANTA MARIA 2110
Puntuación del plan 2,9
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-19 SANTA MARIA 2110 3776
CSM 2110
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalización Domiciliaria.
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCION
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en Clínica Santa María, sin tope
Sin Tope
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
65% Prestadores G13
55% Prestadores G14
50% Prestadores G15
35% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 15.00 UF
por evento 30.00 UF
Medicamentos 35.00 UF
por evento 70.00 UF
Procedimientos
90% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa, sin tope
90% 1.70 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 10.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 0.60 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 0.60 UF
Quimioterapia
Sin Cobertura Preferente
90% 15.00 UF
por ciclo 150.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 5.00 AC 50.00 UF
Traslados Médicos 90% 2.00 AC 1.50 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa, sin tope
Sin Tope 70% 0.60 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Servicio de Urgencia 70% en Servicio de Urgencia Clínica Santa María,
sin tope Sin Tope 70% 0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 70% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, sin tope
Sin Tope
70% 1.70 AC
Pabellón Ambulatorio 90% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, sin tope
90% 1.70 AC
Box Ambulatorio 90% 1.70 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 90% 10.00 AC
Procedimientos
Sin Cobertura Preferente
70% 1.70 AC
Imagenología 70% 1.70 AC
Radioterapia 70% 1.70 AC
Kinesiología 70% 1.70 AC 5.00 UF
Fonoaudiología 70% 1.70 AC 5.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.70 AC 5.00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 1.70 AC 11.00 UF
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.45 UF 2.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 10.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.30 UF por
día 40.00 UF
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 13.00 UF en Clínica Santa María Sin Tope 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1.10 UF 1.10 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Clínica Santa María
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Santa María con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Indisa y Clínica Oftalmológica Pasteur
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-19 SANTA MARIA 2110 3776
CSM 2110
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalización Domiciliaria.
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCION
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en Clínica Santa María, sin tope
Sin Tope
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
65% Prestadores G13
55% Prestadores G14
50% Prestadores G15
35% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 15.00 UF
por evento 30.00 UF
Medicamentos 35.00 UF
por evento 70.00 UF
Procedimientos
90% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa, sin tope
90% 1.70 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 10.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 0.60 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 0.60 UF
Quimioterapia
Sin Cobertura Preferente
90% 15.00 UF
por ciclo 150.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 5.00 AC 50.00 UF
Traslados Médicos 90% 2.00 AC 1.50 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa, sin tope
Sin Tope 70% 0.60 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Servicio de Urgencia 70% en Servicio de Urgencia Clínica Santa María,
sin tope Sin Tope 70% 0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 70% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, sin tope
Sin Tope
70% 1.70 AC
Pabellón Ambulatorio 90% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, sin tope
90% 1.70 AC
Box Ambulatorio 90% 1.70 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 90% 10.00 AC
Procedimientos
Sin Cobertura Preferente
70% 1.70 AC
Imagenología 70% 1.70 AC
Radioterapia 70% 1.70 AC
Kinesiología 70% 1.70 AC 5.00 UF
Fonoaudiología 70% 1.70 AC 5.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.70 AC 5.00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 1.70 AC 11.00 UF
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.45 UF 2.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 10.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.30 UF por
día 40.00 UF
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 13.00 UF en Clínica Santa María Sin Tope 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1.10 UF 1.10 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Clínica Santa María
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Santa María con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Indisa y Clínica Oftalmológica Pasteur
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes SANTA MARIA 2110
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes SANTA MARIA 2110
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital