PreferenteCódigo DACOR 1110
DACOR 1110
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$116.517/mes
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-11 DACOR 1110 3688
DACOR 1110
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y Hospitalización Domiciliaria.
LIBRE ELECCIÓN (**) OFERTA PREFERENTE (*)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
60% Prestadores G13
50% Prestadores G14
40% Prestadores G15
30% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
90% en Clínica
Cordillera y Clínica
Dávila
Sin Tope
El Prestador
Preferente no
utilizado
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 35.00 UF por
evento 70.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 25.00 UF por
evento 50.00 UF
Quimioterapia 10.00 UF por
ciclo 100.00 UF Sin Cobertura Preferente
Procedimientos 90% 1.60 AC
Sin Tope
90% con médicos
staff en convenio
preferente
Sin Tope
El Prestador
Preferente no
utilizado
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 10.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 0.85 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.25 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 4.50 AC 35.00 UF Sin Cobertura Preferente
Traslados Médicos 90% 1.60 AC 1.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.40 UF
Sin Tope
Copago fijo 0.15 UF
con médicos staff en
convenio preferente
Sin Tope
El Prestador
Preferente no
utilizado
Consulta Médica en Serv. de Urgencia 70% 0.40 UF
Copago fijo 0.30 UF
en Clínica Cordillera y
Clínica Dávila
Sin Tope
Procedimientos 70% 1.60 AC
80% con médicos
staff en convenio
preferente
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 1.60 AC 80 % en Clínica
Cordillera y Clínica
Dávila
Sin Tope
Imagenología 70% 1.60 AC
Kinesiología 70% 1.60 AC 4.00 UF
Sin Cobertura Preferente
Fonoaudiología 70% 1.60 AC 3.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.60 AC 4.00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 1.60 AC 8.00 UF
Radioterapia 70% 1.60 AC
Sin Tope
70% en Clínica Dávila Sin Tope IRAM
Pabellón Ambulatorio 90% 1.60 AC 90% en Clínica
Cordillera y Clínica
Dávila
Sin Tope El Prestador
Preferente no
utilizado
Box Ambulatorio 90% 1.60 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 10.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual
por código Sin Cobertura Preferente
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.40 UF 1.80 UF
Sin Cobertura PreferenteConsulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 25% de la Cobertura General
Copago Fijo 12.00 UF
en Clínica Cordillera y
Clínica Dávila
Sin Tope Clínica
Pasteur
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General Sin Cobertura Preferente
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.80 UF 0.80 UF Sin Cobertura Preferente
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE
CHILE .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Cordillera y Clínica Dávila con la cobertura señalada precedentemente
para cada ítem de prestaciones.
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-11 DACOR 1110 3688
DACOR 1110
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y Hospitalización Domiciliaria.
LIBRE ELECCIÓN (**) OFERTA PREFERENTE (*)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
60% Prestadores G13
50% Prestadores G14
40% Prestadores G15
30% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
90% en Clínica
Cordillera y Clínica
Dávila
Sin Tope
El Prestador
Preferente no
utilizado
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 35.00 UF por
evento 70.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 25.00 UF por
evento 50.00 UF
Quimioterapia 10.00 UF por
ciclo 100.00 UF Sin Cobertura Preferente
Procedimientos 90% 1.60 AC
Sin Tope
90% con médicos
staff en convenio
preferente
Sin Tope
El Prestador
Preferente no
utilizado
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 10.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 0.85 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.25 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 4.50 AC 35.00 UF Sin Cobertura Preferente
Traslados Médicos 90% 1.60 AC 1.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.40 UF
Sin Tope
Copago fijo 0.15 UF
con médicos staff en
convenio preferente
Sin Tope
El Prestador
Preferente no
utilizado
Consulta Médica en Serv. de Urgencia 70% 0.40 UF
Copago fijo 0.30 UF
en Clínica Cordillera y
Clínica Dávila
Sin Tope
Procedimientos 70% 1.60 AC
80% con médicos
staff en convenio
preferente
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 1.60 AC 80 % en Clínica
Cordillera y Clínica
Dávila
Sin Tope
Imagenología 70% 1.60 AC
Kinesiología 70% 1.60 AC 4.00 UF
Sin Cobertura Preferente
Fonoaudiología 70% 1.60 AC 3.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.60 AC 4.00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 1.60 AC 8.00 UF
Radioterapia 70% 1.60 AC
Sin Tope
70% en Clínica Dávila Sin Tope IRAM
Pabellón Ambulatorio 90% 1.60 AC 90% en Clínica
Cordillera y Clínica
Dávila
Sin Tope El Prestador
Preferente no
utilizado
Box Ambulatorio 90% 1.60 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 10.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual
por código Sin Cobertura Preferente
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.40 UF 1.80 UF
Sin Cobertura PreferenteConsulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 25% de la Cobertura General
Copago Fijo 12.00 UF
en Clínica Cordillera y
Clínica Dávila
Sin Tope Clínica
Pasteur
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General Sin Cobertura Preferente
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.80 UF 0.80 UF Sin Cobertura Preferente
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE
CHILE .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Cordillera y Clínica Dávila con la cobertura señalada precedentemente
para cada ítem de prestaciones.
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes DACOR 1110
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2200 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes DACOR 1110
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2200 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital