Preferente
FAAL 1110
FAMILY ALEMAN 1110
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-13 FAMILY ALEMAN 1110 3541
FAAL 1110
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalización Domiciliaria.
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES
BONIFICACION BONIFICACION
% TOPE
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% TOPE PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
90% Prestadores G13
90% Prestadores G14
70% Prestadores G15
50% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope 90% en Clínica Alemana Santiago
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 50.00 UF por
evento 100.00 UF
70% en Clínica Alemana Santiago
Materiales e Insumos Clínicos 40.00 UF por
evento 80.00 UF
Procedimientos 70% 2.00 AC
Sin Tope
70% Honorarios Médico
Quirúrgicos y Procedimientos con
Médicos AMCA en Clínica Alemana
Santiago
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 70% 14.00 AC
Visita por Médico Tratante 70% 0.80 UF
Visita por Médico Interconsultor 70% 1.00 UF
Quimioterapia 90% 11.00 UF por
ciclo 110.00 UF
Sin Cobertura Preferente
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 70% 6.00 AC 60.00 UF
Traslados Médicos 70% 2.60 AC 1.40 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.80 UF
Sin Tope Sin Cobertura Preferente
Consulta Médica en Serv. de Urgencia 70% 0.80 UF
Procedimientos 70% 2.10 AC
Exámenes de Laboratorio 70% 2.10 AC Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
Imagenología 70% 2.10 AC
Kinesiología 70% 2.10 AC 5.00 UF
Fonoaudiología 70% 2.10 AC 5.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 2.10 AC 3.00 UF
Radioterapia 70% 2.10 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 70% 2.10 AC 11.00 UF
Pabellón Ambulatorio 70% 2.10 AC
Sin Tope 90% en Clínica Alemana Santiago Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Box Ambulatorio 70% 2.10 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 70% 14.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Sin Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.80 UF 2.40 UF
Sin Cobertura PreferenteConsulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 15.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.50 UF por día 40.00 UF
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 25% de la Cobertura General Copago Fijo 14.00 UF en CEOLA Clínica
Pasteur
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General Sin Cobertura Preferente
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.20 UF 1.20 UF Sin Cobertura Preferente
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención H
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Alemana Santiago con la cobertura señalada precedentemente para cada
ítem de prestaciones.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-13 FAMILY ALEMAN 1110 3541
FAAL 1110
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalización Domiciliaria.
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES
BONIFICACION BONIFICACION
% TOPE
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% TOPE PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
90% Prestadores G13
90% Prestadores G14
70% Prestadores G15
50% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope 90% en Clínica Alemana Santiago
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 50.00 UF por
evento 100.00 UF
70% en Clínica Alemana Santiago
Materiales e Insumos Clínicos 40.00 UF por
evento 80.00 UF
Procedimientos 70% 2.00 AC
Sin Tope
70% Honorarios Médico
Quirúrgicos y Procedimientos con
Médicos AMCA en Clínica Alemana
Santiago
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 70% 14.00 AC
Visita por Médico Tratante 70% 0.80 UF
Visita por Médico Interconsultor 70% 1.00 UF
Quimioterapia 90% 11.00 UF por
ciclo 110.00 UF
Sin Cobertura Preferente
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 70% 6.00 AC 60.00 UF
Traslados Médicos 70% 2.60 AC 1.40 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.80 UF
Sin Tope Sin Cobertura Preferente
Consulta Médica en Serv. de Urgencia 70% 0.80 UF
Procedimientos 70% 2.10 AC
Exámenes de Laboratorio 70% 2.10 AC Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
Imagenología 70% 2.10 AC
Kinesiología 70% 2.10 AC 5.00 UF
Fonoaudiología 70% 2.10 AC 5.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 2.10 AC 3.00 UF
Radioterapia 70% 2.10 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 70% 2.10 AC 11.00 UF
Pabellón Ambulatorio 70% 2.10 AC
Sin Tope 90% en Clínica Alemana Santiago Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Box Ambulatorio 70% 2.10 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 70% 14.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Sin Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.80 UF 2.40 UF
Sin Cobertura PreferenteConsulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 15.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.50 UF por día 40.00 UF
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 25% de la Cobertura General Copago Fijo 14.00 UF en CEOLA Clínica
Pasteur
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General Sin Cobertura Preferente
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.20 UF 1.20 UF Sin Cobertura Preferente
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención H
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Alemana Santiago con la cobertura señalada precedentemente para cada
ítem de prestaciones.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes FAMILY ALEMAN 1110
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes FAMILY ALEMAN 1110
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital