Libre ElecciónCódigo FACL 5908

FAMILY CLASSIC 5908

Puntuación del plan: 4,1

Plan no comercializable.

Desde

$134.051/mes

3,25 UF

Vista General

Contrato

Precio

Nº FOLIO FUN
TIPO PLAN
INDIVIDUAL X GRUPAL
2847
FAMILY CLASSIC 5908
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
90% Prestadores G13
90% Prestadores G14
70% Prestadores G15
50% Prestadores G16
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 2.20 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 22.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 1.20 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.60 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 5.00 AC 50.00 UF
Traslados Médicos 90% 2.20 AC 1.30 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 2.20 AC
Imagenología (RX,ECO,TAC,RNM) 70% 2.20 AC
Procedimientos 70% 2.20 AC
Kinesiología 70% 2.20 AC 4.50 UF
Fonoaudiología 70% 2.20 AC 4.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 2.20 AC 4.50 UF
Radioterapia 70% 2.20 AC
Prótesis y Ortesis 70% 2.20 AC 8.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 22.00 AC
Pabellón Ambulatorio 90% 2.20 AC
Box Ambulatorio 90% 2.20 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 70% 0.60 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.00 UF 1.00 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO : LE-1

Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección FAMILY CLASSIC 5908
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
a) Los prestadores nacionales se han dividido en 6 grupos (G11, G12, G13, G14, G15 y G16). Algunos
prestadores pueden aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad hospitalaria que se ocupe
(institucional, habitación individual, habitación compartida). Los prestadores que no se encuentran
expresamente nominados se considerarán dentro de G16. Los grupos son:
b) El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con
baño privado de menor valor del prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite,
departamentos, otras) será de cargo del beneficiario.
c) Medicamentos: La cobertura de medicamentos hospitalarios se limita a aquellos utilizados durante la
hospitalización, para el tratamiento de las patologías que determinaron la misma.
d) Materiales e insumos clínicos: Se cubren los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados durante
la hospitalización o cirugía, que resultan necesarios para alcanzar los objetivos de la misma. Se excluye de
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Feb.12
Anexo LE-1
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
COLMENA
GOLDEN CROSS®
GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL
060910000-1 HOSPITAL CLINICO U. DE CHILE (Institucional) SANTIAGO
053125850-9 CLINICA HOSPITAL DEL PROFESOR SANTIAGO
092755000-8 CLINICA CENTRAL SANTIAGO
089593200-0 CLINICA JUAN PABLO II SANTIAGO
081633700-3 MATERNIDAD PRESBITERIANA MADRE E HIJO SANTIAGO
082031800-5 HOSPITAL PARROQUIAL DE SAN BERNARDO SANTIAGO
061959800-8 HOSPITAL DR. LUIS TISNE BROUSSE SANTIAGO
096925650-9 CLINICA ARICA ARICA
061101086-9 HOSPITAL MILITAR DEL NORTE ANTOFAGASTA
096875560-9 CLINICA EL LOA CALAMA
099573600-4 CLINICA RIO BLANCO LOS ANDES
078918290-6 CLINICA DE SALUD INTEGRAL RANCAGUA
070905700-6 HOSPITAL CLINICO FUSAT RANCAGUA
096655980-2 CLINICA CHILLAN CHILLAN
096766640-8 CLINICA LOS ANDES DE PUERTO MONTT (Hab. Compartida) PUERTO MONTT
HOSPITALES DEL S.N.S.S. NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL
078040520-1 CLINICA AVANSALUD SANTIAGO
096898980-4 CLINICA VESPUCIO SANTIAGO
060910000-1 HOSPITAL CLINICO U. DE CHILE (Pensionado) SANTIAGO
061513003-6 HOSPITAL DIPRECA SANTIAGO
061608407-0 INSTITUTO DE NEUROCIRUGIA SANTIAGO
061608203-5 INSTITUTO TRAUMATOLOGICO SANTIAGO
070285100-9 MUTUAL DE SEGURIDAD DE LA C.CH.C SANTIAGO
096613220-5 CLINICA SAN JOSE ARICA
096840610-8 CLINICA TARAPACA IQUIQUE
096598850-5 CLINICA IQUIQUE IQUIQUE
099537800-0 CLINICA PORTADA ANTOFAGASTA
095431000-0 CLINICA ANTOFAGASTA ANTOFAGASTA
099549130-3 CLINICA DE LA MUJER ANTOFAGASTA
089369100-6 CLINICA CALAMA CALAMA
099533790-8 CLINICA ELQUI LA SERENA
096963660-3 HOSPITAL CLINICO VIÑA DEL MAR (Hab. Compartida) VIÑA DEL MAR
077878170-0 CLINICA MAITENES MELIPILLA
096662450-7 CLINICA ISAMEDICA RANCAGUA
095439000-4 CLINICA DEL MAULE TALCA
096885940-4 CLINICA BIO BIO CONCEPCION
080932900-3 CLINICA SANATORIO ALEMAN (Hab. Compartida) CONCEPCION
061602189-3 HOSPITAL CLINICO REGIONAL DR. GMO. GRANT B CONCEPCION
096774580-4 HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD MAYOR TEMUCO
076555870-0 CLINICA ALEMANA DE VALDIVIA VALDIVIA
081949100-3 CLINICA ALEMANA DE OSORNO (Hab. Compartida) OSORNO
076444740-9 CLINICA PUERTO MONTT PUERTO MONTT
096766640-8 CLINICA LOS ANDES DE PUERTO MONTT (Hab. Individual) PUERTO MONTT
082204400-K CLINICA ALEMANA DE PUERTO VARAS PUERTO VARAS
061102029-5 HOSPITAL DE LAS F.F.A.A. CIRUJANO GUZMAN PUNTA ARENAS
PRESTADORES G12
RUT NOMBRE PRESTADORRUT NOMBRE PRESTADOR
PRESTADORES G11
096530470-3 CLINICA DAVILA SANTIAGO
096885930-7 CLINICA BICENTENARIO SANTIAGO
070377400-8 FUNDACION ARTURO LOPEZ PEREZ SANTIAGO
061103007-K HOSPITAL CLINICO FUERZA AEREA DE CHILE SANTIAGO
081698900-0 HOSPITAL CLINICO UC (Institucional) SANTIAGO
099554220-K CLINICA MIGUEL CLARO SANTIAGO
088776200-7 CLINICA DEL NORTE (INCOCAN) ANTOFAGASTA
085748100-3 CLINICA UROLOGICA NORSALUD ANTOFAGASTA
76938510-K CLINICA ATACAMA COPIAPO
099568720-8 CLINICA VALPARAISO VALPARAISO
096885950-1 CLINICA CIUDAD DEL MAR VIÑA DEL MAR
096963660-3 HOSPITAL CLINICO VIÑA DEL MAR (Hab. Iindividual) VIÑA DEL MAR
082031900-1 HOSPITAL DE NIÑOS Y CUNAS VIÑA DEL MAR
061102017-1 HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF VIÑA DEL MAR
096600850-4 CLINICA LOS CARRERA QUILPUE
076837500-3 CLINICA CURICO CURICO
076842600-7 CLINICA LIRCAY TALCA
076057904-1 HOSPITAL CLINICO DEL SUR CONCEPCION
76018992-8 CLINICA UNIVERSITARIA DE CONCEPCION CONCEPCION
080932900-3 CLINICA SANATORIO ALEMAN (Hab. Individual) CONCEPCION
096662020-K CLINICA LOS ANDES DE LOS ANGELES LOS ANGELES
096606750-0 CLINICA ALEMANA DE TEMUCO TEMUCO
078636470-1 MAMODIAGNOSIS TEMUCO
081949100-3 CLINICA ALEMANA DE OSORNO (Hab. Individual) OSORNO
096567920-0 CLINICA MAGALLANES PUNTA ARENAS
PRESTADORES G13
CIUDAD CIUDAD
093930000-7 CLINICA LAS CONDES SANTIAGO
096770100-9 CLINICA ALEMANA SANTIAGO
096696010-8 CLINICA LAS NIEVES SANTIAGO
TODOS LOS NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL
PRESTADORES G16
099573490-7 CLINICA UC SAN CARLOS DE APOQUINDO SANTIAGO
096534960-K CLINICA UNIVERSIDAD CATOLICA SANTIAGO
090753000-0 CLINICA SANTA MARIA SANTIAGO
077733530-8 FUNDACION MEDICA SAN CRISTOBAL SANTIAGO
PRESTADORES G15
092051000-0 CLINICA INDISA SANTIAGO
099534240-5 CLINICA ARAUCO SALUD SANTIAGO
078053560-1 CLINICA TABANCURA SANTIAGO
099567970-1 CLINICA LAS LILAS SANTIAGO
081698900-0 HOSPITAL CLINICO UC (Pensionado) SANTIAGO
070360100-6 HOSPITAL DEL TRABAJADOR DE SANTIAGO SANTIAGO
061101030-3 NUEVO HOSPITAL MILITAR (La Reina) SANTIAGO
079576810-6 CLINICA REÑACA VIÑA DEL MAR
PRESTADORES G14
Nota: La Isapre mantendrá a disposición de los afiliados el listado de Grupo de Prestadores en sus Centros de Atención y en www.colmena.cl

cobertura: ropa de uso personal tal como calzones, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales,
kit de aseo, ropa de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas,
mantas térmicas, bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos
de osteosíntesis, estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.
e) Quimioterapia: Las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las drogas antineoplásicas
endovenosas u orales financiadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA Y PANDA)
del Ministerio de Salud de Chile, para cada tipo de cáncer en particular. Además se incluyen insumos y otros
medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración de la quimioterapia endovenosa
(antiheméticos y corticoides).
f) Kinesiología: Se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías
recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por
indicación de un médico tratante.
g) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o
supervisados directamente por un médico cirujano. Además se incluyen los procedimientos de medicina
transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre y la optometría
efectuada por tecnólogo médico con mención en oftalmología.
h) Honorarios médico quirúrgicos: Corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo
médico participante en la cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura
incluye la visita preanestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la atención post operatoria
directamente derivada de ellas, hasta por 15 días.
i) Box ambulatorio: Corresponde a la utilización de cualquier acomodación dentro de un establecimiento clínico
(cama, sillón, camilla, etc.) en forma transitoria (1 a 4 horas) con fines de diagnóstico o tratamiento.
j) Pabellón ambulatorio: Procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento ambulatorio,
en las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los códigos adicionales del 1 al 4.
k) Atención integral de nutricionista: requiere indicación por prescripción de médico tratante especialista en
medicina interna o nutrición. Las atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia mayor a 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes). Por
el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una
evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
l) Atención integral de enfermería: Corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor o
en el domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes
postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas severas o
pacientes postoperados. Considera, además, la atención en domicilio de pacientes ostomizados y/o a
pacientes que requieran instalación y/o retiro de catéter o sonda.
m) Consulta psiquiatría: Corresponde a la consulta efectuada por un médico, especialista o no, con ocasión
de la presencia de síntomas o patología clasificados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.
n) Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo
de Prestaciones Hospitalarias, excepto las visitas médicas, con ocasión de una hospitalización originada
en un cuadro cuyo diagnóstico principal o primario se encuentre clasificado entre los trastornos mentales
o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los distintos rubros incluidos.
o) Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria: Corresponde a la cobertura de los materiales, insumos
clínicos y medicamentos anestésicos utilizados con ocasión de una cirugía ambulatoria con guarismo de
pabellón 1 a 4. Se dará igual cobertura que la determinada para los materiales e insumos clínicos de
prestaciones hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria.
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Anexo LE-1
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
COLMENA
GOLDEN CROSS®

p) Lentes ópticos: se dará cobertura a lentes permanentes (no desechables) con corrección dióptrica recetados
por un médico oftalmólogo. Sólo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta médica o de
optometrista.
q) La Cobertura Internacional operará por la vía del reembolso de las prestaciones efectuadas, previa presentación
de la documentación que acredite su pago y la correspondiente autorización de la Contraloría Médica de
la Isapre.
r) En ninguna circunstancia el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación
genérica o la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado
el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando a
lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestación.
2.- Definiciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El número que lo antecede es el factor multiplicador de dicho arancel
para cada prestación.
b) U.F.: Abreviación de unidad de fomento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
a) Para el cálculo de los topes en unidades de fomento se utilizará el valor que ésta tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización el valor de conversión que se utilizará será el que dicha unidad tenga el último
día del mes en que se devenga la remuneración.
4.- Reajuste del Arancel de Prestaciones
El Arancel Colmena se reajustará una vez al año, en promedio (aritmético), entre el 50% y 200% de la
variación del Índice de Precios al Consumidor (IPC) de los últimos doce meses.
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Anexo LE-1
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
COLMENA
GOLDEN CROSS®