Preferente
FACLA3116
FAMILY LOS ANDES 3116
Puntuación del plan 4,6
Plan no comercializable
FACLA3116
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica U. de los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Instituto Oftalmológico Puerta del Sol y Clínica Santa María
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0,95 UF 0,95 UF
Instrumental Robótico 80% 10 UF Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,5 UF 2,5 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica Oftalmológica Pasteur, Sin
Tope Sin Tope
90% 0,6 UF 9 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,3 UF por día 26 UF
75% 18,6 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
2,9 AC 10 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 80 % en Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope 80% 5,6 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % con Médicos Staff en convenio Clínica U.
de los Andes, Sin Tope
70%
0,89 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
4,6 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1,6 AC 3,4 UF
Radioterapia 1,6 AC Sin Tope
70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Procedimientos
1,6 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 1,6 AC
Prótesis y Ortesis
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 80% 2,6 AC 45 UF
Traslados Médicos 2,2 AC 2 UF
Quimioterapia 14 UF por Ciclo 140 UF
Procedimientos 75% 75%
2,6 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 18,6 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica U. de
los Andes, Sin Tope 0,7 UF
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos 80 % en Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
80% 27 UF por Evento 54 UF
Materiales e Insumos Clínicos 80% 13,5 UF por Evento 27 UF
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Derecho Pabellón 10,3 AC
Exámenes de Laboratorio Sin Tope 2,6 ACImagenología
Kinesiología
14,6 UF
Día Cama cuidados intermedios 12,5 UF
Día Cama Sala Cuna 4,5 UF
Día Cama cuidados incubadora en Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar
9 UF
Día Cama Transitorio y Observación 2 UF
FAMILY LOS ANDES 3116 7358
PF-98
Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
80%
Sin Tope
80%
10,4 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica U. de los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Instituto Oftalmológico Puerta del Sol y Clínica Santa María
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0,95 UF 0,95 UF
Instrumental Robótico 80% 10 UF Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,5 UF 2,5 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica Oftalmológica Pasteur, Sin
Tope Sin Tope
90% 0,6 UF 9 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,3 UF por día 26 UF
75% 18,6 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
2,9 AC 10 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 80 % en Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope 80% 5,6 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % con Médicos Staff en convenio Clínica U.
de los Andes, Sin Tope
70%
0,89 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
4,6 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1,6 AC 3,4 UF
Radioterapia 1,6 AC Sin Tope
70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Procedimientos
1,6 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 1,6 AC
Prótesis y Ortesis
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 80% 2,6 AC 45 UF
Traslados Médicos 2,2 AC 2 UF
Quimioterapia 14 UF por Ciclo 140 UF
Procedimientos 75% 75%
2,6 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 18,6 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica U. de
los Andes, Sin Tope 0,7 UF
Visita por Médico Interconsultor
Medicamentos 80 % en Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
80% 27 UF por Evento 54 UF
Materiales e Insumos Clínicos 80% 13,5 UF por Evento 27 UF
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Derecho Pabellón 10,3 AC
Exámenes de Laboratorio Sin Tope 2,6 ACImagenología
Kinesiología
14,6 UF
Día Cama cuidados intermedios 12,5 UF
Día Cama Sala Cuna 4,5 UF
Día Cama cuidados incubadora en Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar
9 UF
Día Cama Transitorio y Observación 2 UF
FAMILY LOS ANDES 3116 7358
PF-98
Sin Tope
Sin Cobertura Preferente
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
80%
Sin Tope
80%
10,4 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
FACLA3116
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 4000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
FAMILY LOS ANDES 3116 7358
21
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 4000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
FAMILY LOS ANDES 3116 7358
21