PreferenteCódigo FACSC13116
FAMILY SAN CARLOS 13116
- Puntuación del plan
- 6,7
Plan no comercializable.
Desde
$217.357/mes
FACSC13116
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
FAMILY SAN CARLOS 13116 7479
PF102
21,08 UF
Día Cama cuidados intermedios 18,74 UF
Día Cama Sala Cuna 4,29 UF
Día Cama cuidados incubadora 5,68 UF
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90%
Sin Tope
90%
13,85 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación
Día Cama Transitorio y Observación en Clínica San Carlos de Apoquindo
Habitación Individual Estándar
5,83 UF
Derecho Pabellón 13,03 AC
Exámenes de Laboratorio
4,75 ACImagenología Sin Tope
Kinesiología
Medicamentos 90% 45,58 UF por Evento 91,16 UF
Materiales e Insumos Clínicos 85 % en Clínica San Carlos de Apoquindo
Habitación Individual Estándar, Sin Tope 85% 27,35 UF por Evento 54,69 UF
Procedimientos 85% 85%
4,75 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 27,95 AC
Visita por Médico Tratante Médicos Staff en convenio Clínica San Carlos de
Apoquindo, Sin Tope 1,24 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90% 4,75 AC 57,37 UF
Traslados Médicos 4,75 AC 3,34 UF
Quimioterapia
70 % Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin Tope
Procedimientos
70 % Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin Tope 3,75 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
24,74 UF por Ciclo 247,37 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % Médicos Staff en convenio Clínica San Carlos
de Apoquindo, Sin Tope
Sin Tope
70%
1,24 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
16 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 90 % en Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin Tope
Sin Tope 90% 7,82 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
3,75 AC 6 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 3,75 AC 6 UF
Radioterapia 4,75 AC Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario 85% 27,95 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
Prótesis y Ortesis 4,75 AC
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,67 UF 4,02 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin Tope Sin Tope
85% 0,77 UF 11,55 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 85% 1,5 UF por día 42 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1,2 UF 1,2 UF
Instrumental Robótico 90% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica San Carlos de Apoquindo con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Hosp. Clínico de la Red de Salud UC Christus
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
FAMILY SAN CARLOS 13116 7479
PF102
21,08 UF
Día Cama cuidados intermedios 18,74 UF
Día Cama Sala Cuna 4,29 UF
Día Cama cuidados incubadora 5,68 UF
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90%
Sin Tope
90%
13,85 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación
Copago Fijo Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación
Día Cama Transitorio y Observación en Clínica San Carlos de Apoquindo
Habitación Individual Estándar
5,83 UF
Derecho Pabellón 13,03 AC
Exámenes de Laboratorio
4,75 ACImagenología Sin Tope
Kinesiología
Medicamentos 90% 45,58 UF por Evento 91,16 UF
Materiales e Insumos Clínicos 85 % en Clínica San Carlos de Apoquindo
Habitación Individual Estándar, Sin Tope 85% 27,35 UF por Evento 54,69 UF
Procedimientos 85% 85%
4,75 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 27,95 AC
Visita por Médico Tratante Médicos Staff en convenio Clínica San Carlos de
Apoquindo, Sin Tope 1,24 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90% 4,75 AC 57,37 UF
Traslados Médicos 4,75 AC 3,34 UF
Quimioterapia
70 % Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin Tope
Procedimientos
70 % Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin Tope 3,75 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
24,74 UF por Ciclo 247,37 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % Médicos Staff en convenio Clínica San Carlos
de Apoquindo, Sin Tope
Sin Tope
70%
1,24 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
16 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 90 % en Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin Tope
Sin Tope 90% 7,82 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
3,75 AC 6 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 3,75 AC 6 UF
Radioterapia 4,75 AC Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario 85% 27,95 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
Prótesis y Ortesis 4,75 AC
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,67 UF 4,02 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % Clínica San Carlos de Apoquindo, Sin Tope Sin Tope
85% 0,77 UF 11,55 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 85% 1,5 UF por día 42 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1,2 UF 1,2 UF
Instrumental Robótico 90% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica San Carlos de Apoquindo con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Hosp. Clínico de la Red de Salud UC Christus
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
FACSC13116
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
FAMILY SAN CARLOS 13116 7479
21
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
FAMILY SAN CARLOS 13116 7479
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