Libre Elección
FAIR 9909
FAMILY IRON 9909
Puntuación del plan 4,1
Plan no comercializable
Nº FOLIO FUN
TIPO PLAN
INDIVIDUAL X GRUPAL
3410
FAMILY IRON 9909
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100% Prestadores G11
100% Prestadores G12
100% Prestadores G13
100% Prestadores G14
80% Prestadores G15
55% Prestadores G16
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 100% 1.80 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 20.00 AC
Visita por Médico Tratante 100% 1.00 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 100% 1.50 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 100% 5.00 AC 45.00 UF
Traslados Médicos 100% 1.80 AC 1.10 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0.85 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1.80 AC
Imagenología (RX,ECO,TAC,RNM) 80% 1.80 AC
Procedimientos 80% 1.80 AC
Kinesiología 80% 1.80 AC 4.50 UF
Fonoaudiología 80% 1.80 AC 4.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 80% 1.80 AC 4.00 UF
Radioterapia 80% 1.80 AC
Prótesis y Ortesis 80% 1.80 AC 11.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 20.00 AC
Pabellón Ambulatorio 100% 1.80 AC
Box Ambulatorio 100% 1.80 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 0.60 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 100% 1.25 UF por día 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 1.20 UF 1.20 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO : LE-1
TIPO PLAN
INDIVIDUAL X GRUPAL
3410
FAMILY IRON 9909
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100% Prestadores G11
100% Prestadores G12
100% Prestadores G13
100% Prestadores G14
80% Prestadores G15
55% Prestadores G16
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 100% 1.80 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 20.00 AC
Visita por Médico Tratante 100% 1.00 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 100% 1.50 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 100% 5.00 AC 45.00 UF
Traslados Médicos 100% 1.80 AC 1.10 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0.85 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1.80 AC
Imagenología (RX,ECO,TAC,RNM) 80% 1.80 AC
Procedimientos 80% 1.80 AC
Kinesiología 80% 1.80 AC 4.50 UF
Fonoaudiología 80% 1.80 AC 4.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 80% 1.80 AC 4.00 UF
Radioterapia 80% 1.80 AC
Prótesis y Ortesis 80% 1.80 AC 11.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 20.00 AC
Pabellón Ambulatorio 100% 1.80 AC
Box Ambulatorio 100% 1.80 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 0.60 UF 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 100% 1.25 UF por día 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 1.20 UF 1.20 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO : LE-1
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección FAMILY IRON 9909
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Libre Elección FAMILY IRON 9909
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: