Preferente
FAMTBC5114
FAMILY TABANCURA 5114
Puntuación del plan 4,7
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-76 FAMILY TABANCURA 5114 5830
FAMTBC5114
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
95% en Clínica Tabancura y Clínica Arauco Salud
en Habitación Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
95%
7.50 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 12.50 UF
Día cama cuidados intermedios 11.00 UF
Día cama Sala Cuna 3.90 UF
Día cama Incubadora 8.70 UF
Día cama Transitorio y Observación 3.60 UF
Derecho Pabellón 10.50 AC
Exámenes de Laboratorio
2.90 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 33.00 UF
por evento 66.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
95%
17.50 UF
por evento 35.00 UF
Procedimientos
95% con Médicos staff en convenio Clínica
Tabancura, Clínica Arauco Salud, Dial Médica e
Integramédica, Sin Tope
2.90 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 16.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.75 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.75 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 95%
3.40 AC 37.00 UF
Traslados Médicos 1.90 AC 2.00 UF
Quimioterapia 24.00 UF
por ciclo 240.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Copago Fijo 0.22 UF con Médicos staff en
convenio Clínica Tabancura, Clínica Arauco Salud,
Dial Médica e Integramédica Sin Tope
70%
0.60 UF
Sin TopeProcedimientos 70% en Clínica Tabancura, Clínica Arauco Salud,
Dial Médica e Integramédica, Sin Tope
1.90 AC
Imagenología 1.90 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.90 AC
Kinesiología 1.90 AC 4.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.90 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.90 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 2.90 AC 9.00 UF
Pabellón Ambulatorio 95% en Clínica Tabancura y Clínica Arauco Salud,
Sin Tope Sin Tope 95% 10.50 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 95% 16.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.47 UF 2.35 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 95% 0.54 UF 9.18 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 95% 1.25 UF por
día 33.75 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 10.00 UF en Clínica Tabancura Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1.00 UF 1.00 UF
Instrumental Robótico 95% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia de Clínica Tabancura, por atención integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Centro oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-76 FAMILY TABANCURA 5114 5830
FAMTBC5114
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
95% en Clínica Tabancura y Clínica Arauco Salud
en Habitación Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
95%
7.50 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 12.50 UF
Día cama cuidados intermedios 11.00 UF
Día cama Sala Cuna 3.90 UF
Día cama Incubadora 8.70 UF
Día cama Transitorio y Observación 3.60 UF
Derecho Pabellón 10.50 AC
Exámenes de Laboratorio
2.90 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 33.00 UF
por evento 66.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
95%
17.50 UF
por evento 35.00 UF
Procedimientos
95% con Médicos staff en convenio Clínica
Tabancura, Clínica Arauco Salud, Dial Médica e
Integramédica, Sin Tope
2.90 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 16.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.75 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.75 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 95%
3.40 AC 37.00 UF
Traslados Médicos 1.90 AC 2.00 UF
Quimioterapia 24.00 UF
por ciclo 240.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Copago Fijo 0.22 UF con Médicos staff en
convenio Clínica Tabancura, Clínica Arauco Salud,
Dial Médica e Integramédica Sin Tope
70%
0.60 UF
Sin TopeProcedimientos 70% en Clínica Tabancura, Clínica Arauco Salud,
Dial Médica e Integramédica, Sin Tope
1.90 AC
Imagenología 1.90 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.90 AC
Kinesiología 1.90 AC 4.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.90 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.90 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 2.90 AC 9.00 UF
Pabellón Ambulatorio 95% en Clínica Tabancura y Clínica Arauco Salud,
Sin Tope Sin Tope 95% 10.50 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 95% 16.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.47 UF 2.35 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 95% 0.54 UF 9.18 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 95% 1.25 UF por
día 33.75 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 10.00 UF en Clínica Tabancura Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1.00 UF 1.00 UF
Instrumental Robótico 95% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia de Clínica Tabancura, por atención integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Centro oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes FAMILY TABANCURA 5114
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes FAMILY TABANCURA 5114
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital