Preferente
FASC 319
FAMILY SAN CARLOS 319
Puntuación del plan 5,8
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-12 FAMILY SAN CARLOS
319 3530
FASC 319
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalización Domiciliaria.
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90 % Libre Elección
75 % en Clínica Santa
María S.A.
65 % en Clínica Las
Condes
65 % en Clínica Las
Nieves
65 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope Sin Tope
100% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 90.00 UF por
evento 180.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 60.00 UF por
evento 120.00 UF
Procedimientos 90% 3.00 AC
Sin Tope
100% con médicos en
convenio Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 25.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 1.40 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.40 UF
Quimioterapia 90% 18.00 UF por
ciclo 180.00 UF
Sin Cobertura Preferente
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 6.00 AC 60.00 UF
Traslados Médicos 90% 3.00 AC 1.30 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 1.00 UF
Sin Tope
80% con médicos en
convenio Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
CatólicaProcedimientos 70% 3.00 AC 80% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes
Exámenes de Laboratorio 70% 3.00 AC
Imagenología 70% 3.00 AC
Kinesiología 70% 3.00 AC 5.50 UF
Sin Cobertura Preferente
Fonoaudiología 70% 3.00 AC 3.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 3.00 AC 3.50 UF
Radioterapia 70% 3.00 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 70% 3.00 AC 12.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 3.00 AC
Sin Tope
100% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes
Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Box Ambulatorio 90% 3.00 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 25.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Sin Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 1.00 UF 3.00 UF
Sin Cobertura PreferenteConsulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 15.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.50 UF por día 45.00 UF
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 25% de la Cobertura General Copago Fijo 12.00 UF
en Red de Salud UC Sin Tope Clínica
Pasteur
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General Sin Cobertura Preferente
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.60 UF 1.60 UF Sin Cobertura Preferente
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente Clínica UC San Carlos de Apoquindo .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención H más Clínica UC San Carlos de Apoquindo más Clínica
U. de Los Andes
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica UC San Carlos de Apoquindo y Clínica U. de Los Andes con la cobertura
señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-12 FAMILY SAN CARLOS
319 3530
FASC 319
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Cirugia Fotorrefractiva y
Hospitalización Domiciliaria.
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90 % Libre Elección
75 % en Clínica Santa
María S.A.
65 % en Clínica Las
Condes
65 % en Clínica Las
Nieves
65 % en Clínica
Alemana de Santiago
Sin Tope Sin Tope
100% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 90.00 UF por
evento 180.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 60.00 UF por
evento 120.00 UF
Procedimientos 90% 3.00 AC
Sin Tope
100% con médicos en
convenio Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 25.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 1.40 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.40 UF
Quimioterapia 90% 18.00 UF por
ciclo 180.00 UF
Sin Cobertura Preferente
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 6.00 AC 60.00 UF
Traslados Médicos 90% 3.00 AC 1.30 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 1.00 UF
Sin Tope
80% con médicos en
convenio Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
CatólicaProcedimientos 70% 3.00 AC 80% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes
Exámenes de Laboratorio 70% 3.00 AC
Imagenología 70% 3.00 AC
Kinesiología 70% 3.00 AC 5.50 UF
Sin Cobertura Preferente
Fonoaudiología 70% 3.00 AC 3.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 3.00 AC 3.50 UF
Radioterapia 70% 3.00 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 70% 3.00 AC 12.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 3.00 AC
Sin Tope
100% en Clínica UC
San Carlos de
Apoquindo y Clínica
U. de Los Andes
Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Box Ambulatorio 90% 3.00 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 25.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Sin Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 1.00 UF 3.00 UF
Sin Cobertura PreferenteConsulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 15.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.50 UF por día 45.00 UF
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 25% de la Cobertura General Copago Fijo 12.00 UF
en Red de Salud UC Sin Tope Clínica
Pasteur
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General Sin Cobertura Preferente
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.60 UF 1.60 UF Sin Cobertura Preferente
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente Clínica UC San Carlos de Apoquindo .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención H más Clínica UC San Carlos de Apoquindo más Clínica
U. de Los Andes
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica UC San Carlos de Apoquindo y Clínica U. de Los Andes con la cobertura
señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes FAMILY SAN CARLOS 319
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FI-ACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÒMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTI=ANTE
MASCULINO
COTI=ANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MU-ER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
TIEMPO DE ESPERA Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE 9IGENCIA DEL PLAN GRUPAL
RE4UISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre
FECHA Rut
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes FAMILY SAN CARLOS 319
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FI-ACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÒMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTI=ANTE
MASCULINO
COTI=ANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MU-ER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
TIEMPO DE ESPERA Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE 9IGENCIA DEL PLAN GRUPAL
RE4UISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre
FECHA Rut
Huella Digital