PreferenteCódigo FAUC5116
FAMILY UC 5116
- Puntuación del plan
- 3,4
Plan no comercializable.
Desde
$125.065/mes
FAUC5116
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
FAMILY UC 5116 7616
PF106
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
75%
Sin Tope
75%
5,38 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Derecho Pabellón 6,71 AC
Exámenes de Laboratorio Sin Tope 2,63 ACImagenología
Kinesiología
14,07 UF
Día Cama cuidados intermedios 11,26 UF
Día Cama Sala Cuna 2,12 UF
Día Cama cuidados incubadora en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus Habitación Individual
Estándar
2,05 UF
Día Cama Transitorio y Observación 2,24 UF
Medicamentos 75 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus Habitación Individual Estándar,
Sin Tope
75% 16,32 UF por Evento 32,63 UF
Materiales e Insumos Clínicos 75% 9,79 UF por Evento 19,58 UF
Procedimientos 75% 75%
2,63 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 16,47 AC
Visita por Médico Tratante Médicos Staff en convenio Hospital Clínico
de la Red de Salud UC Christus, Sin Tope 0,81 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 75% 2,63 AC 30,26 UF
Traslados Médicos 2,63 AC 2,09 UF
Quimioterapia
70 % Hospital Clínico de la Red de Salud UC
Christus, Sin Tope
Procedimientos 70 % Hospital Clínico de la Red de Salud UC
Christus, Sin Tope 1,63 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
12,53 UF por Ciclo 125,26 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70 % Médicos Staff en convenio Hospital
Clínico de la Red de Salud UC Christus, Sin
Tope
Sin Tope
70%
0,81 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
14 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 75 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope Sin Tope 75% 4,03 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
1,63 AC 4 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1,63 AC 4 UF
Radioterapia 2,63 AC Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario 75% 16,47 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
Prótesis y Ortesis 2,63 AC
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,5 UF 3 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % Hospital Clínico de la Red de Salud UC
Christus, Sin Tope Sin Tope
75% 0,6 UF 9 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 75% 1,3 UF por día 36,4 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0,9 UF 0,9 UF
Instrumental Robótico 75% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Hospital Clínico de la Red de Salud UC Christus con la cobertura señalada precedentemente para cada
ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica San Carlos de Apoquindo y Clínica Dávila
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
FAMILY UC 5116 7616
PF106
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
75%
Sin Tope
75%
5,38 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Derecho Pabellón 6,71 AC
Exámenes de Laboratorio Sin Tope 2,63 ACImagenología
Kinesiología
14,07 UF
Día Cama cuidados intermedios 11,26 UF
Día Cama Sala Cuna 2,12 UF
Día Cama cuidados incubadora en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus Habitación Individual
Estándar
2,05 UF
Día Cama Transitorio y Observación 2,24 UF
Medicamentos 75 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus Habitación Individual Estándar,
Sin Tope
75% 16,32 UF por Evento 32,63 UF
Materiales e Insumos Clínicos 75% 9,79 UF por Evento 19,58 UF
Procedimientos 75% 75%
2,63 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 16,47 AC
Visita por Médico Tratante Médicos Staff en convenio Hospital Clínico
de la Red de Salud UC Christus, Sin Tope 0,81 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 75% 2,63 AC 30,26 UF
Traslados Médicos 2,63 AC 2,09 UF
Quimioterapia
70 % Hospital Clínico de la Red de Salud UC
Christus, Sin Tope
Procedimientos 70 % Hospital Clínico de la Red de Salud UC
Christus, Sin Tope 1,63 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
12,53 UF por Ciclo 125,26 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70 % Médicos Staff en convenio Hospital
Clínico de la Red de Salud UC Christus, Sin
Tope
Sin Tope
70%
0,81 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia
14 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 75 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
UC Christus, Sin Tope Sin Tope 75% 4,03 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
1,63 AC 4 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1,63 AC 4 UF
Radioterapia 2,63 AC Sin Tope
Igual a HMQ Hospitalario 75% 16,47 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
Prótesis y Ortesis 2,63 AC
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,5 UF 3 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % Hospital Clínico de la Red de Salud UC
Christus, Sin Tope Sin Tope
75% 0,6 UF 9 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 75% 1,3 UF por día 36,4 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0,9 UF 0,9 UF
Instrumental Robótico 75% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Hospital Clínico de la Red de Salud UC Christus con la cobertura señalada precedentemente para cada
ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica San Carlos de Apoquindo y Clínica Dávila
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
FAUC5116
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 4000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
FAMILY UC 5116 7616
21
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 4000
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
FAMILY UC 5116 7616
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