Libre ElecciónCódigo GOLF 11904
GOLF 11904
- Puntuación del plan
- 5,3
Plan no comercializable.
Desde
$202.538/mes
rt Contratode Salud
COLI\4tE'NA
GOLDEN CROSS'
DISPOSICIONESGENERALES
;;;;;;.;;;;;i;;,;;;"p';";i';;;é;i;;;ó;;é;:';#l;;;;;;;;;;;il;;;;;;.ili1iiliiJ..Jlj,GerenteGeneral,don carlosTruccoBrito,Rut N" 6.424.588-0,chileno,Ingenierocomercial,ambosdomiciliadosen Avda.ApoquindoNo5009,Lascondes'RegiónMetropolitana,en adelantetambiénIa lsapre,ieha convenidoel sigui€ntecontratode satudquecontienelosderechos,obligac¡onesy normasparasu olorgamientoy eiercicio,áe acuerdoa lo e$tablecidoen las LeyesNo.,1g.g33,
1g.3g1y losArtfculos25 y 26 de la Ley Noi8.469.
Integranel plesentecontratode salud fos siguientesdocumentos,firmadospor el cotizantey el representantede la lsapre:lascondicionesGenerales,el Formulariounicode Notificación(FUN),eí Plande sáluc,t" Dectaraciénoe daruoy ái ÁiancetcolmenadePrestacionesMédicas.Éste ú¡timodocumentono r€qu¡erede la firmadel cotizante.
t ArÍculo Primero
l¡
n GRupALn
N" FOLIO FUN
INDIVIDUAL
G O r - F 1 1 . 9 O 4
o
u
É
F
PRESTACIONES % D E
BOMRCACtOa.I
SOBEEETVALOFFEAL
TOPEOE
E0NtacAcloir MAITMODEBOI'[F|CAC|O!|
PARAOETERilINADAS
PNESTACIONESPOR
año cotfiBAro
coBEailrnas
PREFERENCIAIESl¡+ nées €l
af€ul UF
HO6PITALABIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
Dfa Cama'{l) DerechoPabellón
UTI/UCI Monitoreos
ExámenesLaboratorio lncubadora/Fototerap¡a
K¡ne$iología
lmagenologfa(RX, ECO,TAC, RNM)
Medlcamentos,Insumos,DrogasAnt¡neoplásicas
)07.enpr€sbdoresG1,G2y GÍ
)F/. enpr€sbdorÉsG4,GSy ct
s/lope s/tope
Ho6pitalizác¡ónde paÉo y Neonatologfa'(3)
gryoenprestador€o:Gl y G2
35o/¿enpreshdor€s:G3,Ga,G5y G6
MeqtcosHano 90% 6.0 AC
rlonoraflo$ Meotcoeutrúrg¡cos 90o/o 24.0AC
EnPIanGrupallos
Honorar¡osMédico
Quirúrgicos
aumentanen
2 A.C.
HonorqflosMeotcopor procedlmientos 90o/o 2.6 AC
ConsultaMédicaHospitalaria _ 907o 1 . 5 0U F
l-losprtalaila 90% 1 . 7 0 U F
PrótBsis/ Onesis/ Elem.Osteosínlesis 900/. 5.0 AC 15.00UF 8enef. Año
907o 2.6 AC 1.40 UF Benef.Año
r,IñUSIA Y I¡¡UIMIOI ERAPIA AMBULATOFIA
DíáCamaTransitorio
DerechoPabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasV. Endovenosa
)oyoen Festadofés Gl, G2 y G3
)oPloen préstadoresG4, GSy G6
'12)
s ope s/tope
ñonoraftos MedtcoL¡ulrütgicos goo/" 24.0AC
Añ,IBULATOBIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 70o/o 1.00uF
Exámenesde Laboratorio 7A% 2.6 AC
lmagenología{RX, ECO, TAc, RNM) 70% 2.6 AC
L€nt€s(cr¡stalesno neulros) 1 . 3 0U F 1.30UF Benef.Año
Rehabilitación,Kilesiologfay/o Fonoaudiotogla 7O"/o 2.6 AC 5.00 UF Benef.Año
70% 2.6 AC
Prótesis/ Ortesis 70% 2.6 AC .|3.00
UF Benel.Año
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
ConsultaPs¡quiátricay/o PsicotóqicaAmbulatoriá 70% 1 . 0 0u F 3.00UF Benef.Año
ConsultaPsiquiátricaHospitataria 90% 1"00uF 15.00UF Benef.Año
15.00UFBeneiAño
flospttattzaciónPslquÍálfica 9Oo/o 1 . 2 5 U F
'(1)
3fliÍtrjillfJ,:*isfi$:if3"i3[ispita|¡2aé¡ón,""utIti,",a"tu"torde|ahabitaciónindiu.du"|"m
Al ravgrso de la selección de Pfestaciones velorizadae corr€spondieñle a osté plan oe mencionan tas ctfnlca€ y hospitales d8finidosp a r a G 1 , G 2 , G 3 , G 4 , c 5 y G 6 .
La neonatologia compfendo déed6 el nac¡m¡entoy hasta el dlá 2g de vlda dBt rec¡én nacldó.
,(21
'(3)
1
COLI\4tE'NA
GOLDEN CROSS'
DISPOSICIONESGENERALES
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1g.3g1y losArtfculos25 y 26 de la Ley Noi8.469.
Integranel plesentecontratode salud fos siguientesdocumentos,firmadospor el cotizantey el representantede la lsapre:lascondicionesGenerales,el Formulariounicode Notificación(FUN),eí Plande sáluc,t" Dectaraciénoe daruoy ái ÁiancetcolmenadePrestacionesMédicas.Éste ú¡timodocumentono r€qu¡erede la firmadel cotizante.
t ArÍculo Primero
l¡
n GRupALn
N" FOLIO FUN
INDIVIDUAL
G O r - F 1 1 . 9 O 4
o
u
É
F
PRESTACIONES % D E
BOMRCACtOa.I
SOBEEETVALOFFEAL
TOPEOE
E0NtacAcloir MAITMODEBOI'[F|CAC|O!|
PARAOETERilINADAS
PNESTACIONESPOR
año cotfiBAro
coBEailrnas
PREFERENCIAIESl¡+ nées €l
af€ul UF
HO6PITALABIO
HOSPITALIZACIONINCLUYE:
Dfa Cama'{l) DerechoPabellón
UTI/UCI Monitoreos
ExámenesLaboratorio lncubadora/Fototerap¡a
K¡ne$iología
lmagenologfa(RX, ECO,TAC, RNM)
Medlcamentos,Insumos,DrogasAnt¡neoplásicas
)07.enpr€sbdoresG1,G2y GÍ
)F/. enpr€sbdorÉsG4,GSy ct
s/lope s/tope
Ho6pitalizác¡ónde paÉo y Neonatologfa'(3)
gryoenprestador€o:Gl y G2
35o/¿enpreshdor€s:G3,Ga,G5y G6
MeqtcosHano 90% 6.0 AC
rlonoraflo$ Meotcoeutrúrg¡cos 90o/o 24.0AC
EnPIanGrupallos
Honorar¡osMédico
Quirúrgicos
aumentanen
2 A.C.
HonorqflosMeotcopor procedlmientos 90o/o 2.6 AC
ConsultaMédicaHospitalaria _ 907o 1 . 5 0U F
l-losprtalaila 90% 1 . 7 0 U F
PrótBsis/ Onesis/ Elem.Osteosínlesis 900/. 5.0 AC 15.00UF 8enef. Año
907o 2.6 AC 1.40 UF Benef.Año
r,IñUSIA Y I¡¡UIMIOI ERAPIA AMBULATOFIA
DíáCamaTransitorio
DerechoPabellónAmbulatorio
DrogasAntineoplásicasV. Endovenosa
)oyoen Festadofés Gl, G2 y G3
)oPloen préstadoresG4, GSy G6
'12)
s ope s/tope
ñonoraftos MedtcoL¡ulrütgicos goo/" 24.0AC
Añ,IBULATOBIO
ConsultaMédicaAmbulatoria 70o/o 1.00uF
Exámenesde Laboratorio 7A% 2.6 AC
lmagenología{RX, ECO, TAc, RNM) 70% 2.6 AC
L€nt€s(cr¡stalesno neulros) 1 . 3 0U F 1.30UF Benef.Año
Rehabilitación,Kilesiologfay/o Fonoaudiotogla 7O"/o 2.6 AC 5.00 UF Benef.Año
70% 2.6 AC
Prótesis/ Ortesis 70% 2.6 AC .|3.00
UF Benel.Año
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
ConsultaPs¡quiátricay/o PsicotóqicaAmbulatoriá 70% 1 . 0 0u F 3.00UF Benef.Año
ConsultaPsiquiátricaHospitataria 90% 1"00uF 15.00UF Benef.Año
15.00UFBeneiAño
flospttattzaciónPslquÍálfica 9Oo/o 1 . 2 5 U F
'(1)
3fliÍtrjillfJ,:*isfi$:if3"i3[ispita|¡2aé¡ón,""utIti,",a"tu"torde|ahabitaciónindiu.du"|"m
Al ravgrso de la selección de Pfestaciones velorizadae corr€spondieñle a osté plan oe mencionan tas ctfnlca€ y hospitales d8finidosp a r a G 1 , G 2 , G 3 , G 4 , c 5 y G 6 .
La neonatologia compfendo déed6 el nac¡m¡entoy hasta el dlá 2g de vlda dBt rec¡én nacldó.
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'(3)
1
Plande Salud GOLF TL.9,O4
: j
lor Cobertura ¡ntertrac¡onal
Ambulatoria: La bon¡ficaciónserála correspondientea la coberturanacionarparaesteitem,de acuerdoa los porcenta¡es,
topesy bon¡ficacionesmáximasciladasprecedentementepara libreelección.
Honorarios Médico Quirurgicos: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionaten esteitem
en iloreetecctón.
Hosp¡ta¡arias: La hospital¡zaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalconun topede bonificac¡ónequivatenteal vator
convenidopata cada prestac¡ónen ClfnicaIndisa.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD TITULAR
HOMBRE T]TULAF
MUJEB COt'lYUcE
MUJER BENEFIC¡ARIO
: HOMBRE . . BENEFICIAR¡O
. :MUJER ,
oo-o2 1 . 0 1 . 0 1 . 0
^e-i r 1 . O 1 . 0 f . 0 o.6 u . b
16-24 0 . 8 1 . 8 1 . 8 0.6 o.7
25-30 1 . O 2.5 2.0 0.9 1 . 0
3 1 - 3 5 'i .1 2 . O 1 . O
36-40 2"7 I A 1 . 4
4 1 - 5 0 1 . 4 2 3 I A 1 . 5
51-60 2 . 3 2 . 7 1 . 8 2.O 1 A
6 1 - 6 5 3 . 1 3.0 2.2 a 1 2 . 2
66-74 3 . 8 ú,5 '5.:¿ 3 . 8 3.2
/5fjr3s _l 4 . 8 4 . 8 4 . 8 4 . 4 4 . 8
por el factor d€ cada integfante estl¡
oofto lo esl€
rroarptandetcot¡zanley susbenet¡ciarios,Se
'uladoen la TabladBFacloresRelat¡vosde ac
q!q!qel AÉfculoSéptjmo,N" 1 d9 tasDtsposi{
deb6 mull¡p,icarel pre(
uerdo a edad, sexo y ti
iones Generales.
;¡o del plan
po de benef¡ciario
LA REDCATASTROFICACORRESPONDIENTEA ESTEP'Ñ E S : ' 'M " I
FnEcroer-"1*,
-llf--.--J TOPEGENERAL
PORBENEFICIABIO
PREGIOTOTAI-DEL PLAN
SECUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR
El prec¡o f¡nal del plañ se pagará en pesos. pare su cálculo se
consideraráel valor qué tenge ta U.F. el únimo dÍa del mes ant€rior
a¡ día d6 pago. (Art. Séplimo, No3 de la6 D¡sposlciones Generalos)
ARANCETCOLMENA(AC)
t@ P E S O S
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
I st requierede un mlnimode seiscotizantesv¡gentes,de una mismanegociación(Node contrato)
----l
Et¡i:frr¡¡é¡?nffi
EEgu'sfPs PARArNcRE
Fima y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN ChOSS
ISAPRECOLMENAGOLDENCFOSS FimaCotiunte
: j
lor Cobertura ¡ntertrac¡onal
Ambulatoria: La bon¡ficaciónserála correspondientea la coberturanacionarparaesteitem,de acuerdoa los porcenta¡es,
topesy bon¡ficacionesmáximasciladasprecedentementepara libreelección.
Honorarios Médico Quirurgicos: La bonificaciónserála correspondientea la coberturanacionaten esteitem
en iloreetecctón.
Hosp¡ta¡arias: La hospital¡zaciónse bonificarásegúnla coberturanacionalconun topede bonificac¡ónequivatenteal vator
convenidopata cada prestac¡ónen ClfnicaIndisa.
TABLA DE FACTORES RELATIVOS
TRAMO
EDAD TITULAR
HOMBRE T]TULAF
MUJEB COt'lYUcE
MUJER BENEFIC¡ARIO
: HOMBRE . . BENEFICIAR¡O
. :MUJER ,
oo-o2 1 . 0 1 . 0 1 . 0
^e-i r 1 . O 1 . 0 f . 0 o.6 u . b
16-24 0 . 8 1 . 8 1 . 8 0.6 o.7
25-30 1 . O 2.5 2.0 0.9 1 . 0
3 1 - 3 5 'i .1 2 . O 1 . O
36-40 2"7 I A 1 . 4
4 1 - 5 0 1 . 4 2 3 I A 1 . 5
51-60 2 . 3 2 . 7 1 . 8 2.O 1 A
6 1 - 6 5 3 . 1 3.0 2.2 a 1 2 . 2
66-74 3 . 8 ú,5 '5.:¿ 3 . 8 3.2
/5fjr3s _l 4 . 8 4 . 8 4 . 8 4 . 4 4 . 8
por el factor d€ cada integfante estl¡
oofto lo esl€
rroarptandetcot¡zanley susbenet¡ciarios,Se
'uladoen la TabladBFacloresRelat¡vosde ac
q!q!qel AÉfculoSéptjmo,N" 1 d9 tasDtsposi{
deb6 mull¡p,icarel pre(
uerdo a edad, sexo y ti
iones Generales.
;¡o del plan
po de benef¡ciario
LA REDCATASTROFICACORRESPONDIENTEA ESTEP'Ñ E S : ' 'M " I
FnEcroer-"1*,
-llf--.--J TOPEGENERAL
PORBENEFICIABIO
PREGIOTOTAI-DEL PLAN
SECUNCOMPOSICIONDEL GRUPOFAMILIAR
El prec¡o f¡nal del plañ se pagará en pesos. pare su cálculo se
consideraráel valor qué tenge ta U.F. el únimo dÍa del mes ant€rior
a¡ día d6 pago. (Art. Séplimo, No3 de la6 D¡sposlciones Generalos)
ARANCETCOLMENA(AC)
t@ P E S O S
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
I st requierede un mlnimode seiscotizantesv¡gentes,de una mismanegociación(Node contrato)
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Fima y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN ChOSS
ISAPRECOLMENAGOLDENCFOSS FimaCotiunte