Libre Elección
GRN4122
GARONA 4122
Puntuación del plan 3,6
Plan no comercializable
Página 01 - 06
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
GRN4122
GARONA 4122
INDIVIDUAL: GRUPAL:
9364
x
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Materiales e Insumos Clínicos
1,6 AC
Sin Tope
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Medicamentos
Quimioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos 17 AC
0,6 UF
4 AC
1,8 AC
25 UF
1,8 UF
60 UF por Ciclo
500 UF
600 UF
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN (*)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Tope Máximo
Beneficiario/Año
100%
Prestadores
G41, G42, G43
70%
Prestadores G44
55%
Prestadores G45
35%
Prestadores G46
100%
Sin Tope
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (**)
Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Honorarios Médico Quirúrgicos
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
80%
0,6 UF
AMBULATORIAS
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Sin Tope
17 AC
1,6 AC
1 AC
Sin Tope
Ver Anexo (*)
100%
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
25% de la Cobertura General
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
80%
70%
PAD para fertilidad
Instrumental Robótico
Box Ambulatorio
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
0,7 UF
Ver Anexo (*)
0,7 UF
10 UF
1 UF
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a la Cobertura Nacional
1 AC
100% Sin Tope
Igual a Pabellón Ambulatorio
100%
0,65 UF
3,6 AC Sin Tope
3 UF
2,5 UF
9 UF
1,6 AC
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO.
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS.
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Igual a la cobertura nacional Libre Elección con un tope máximo para cada prestación igual
al precio de las mismas en Clínica Dávila
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
GRN4122
GARONA 4122
INDIVIDUAL: GRUPAL:
9364
x
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Materiales e Insumos Clínicos
1,6 AC
Sin Tope
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
Medicamentos
Quimioterapia
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos 17 AC
0,6 UF
4 AC
1,8 AC
25 UF
1,8 UF
60 UF por Ciclo
500 UF
600 UF
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN (*)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Tope Máximo
Beneficiario/Año
100%
Prestadores
G41, G42, G43
70%
Prestadores G44
55%
Prestadores G45
35%
Prestadores G46
100%
Sin Tope
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (**)
Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Honorarios Médico Quirúrgicos
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
80%
0,6 UF
AMBULATORIAS
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Sin Tope
17 AC
1,6 AC
1 AC
Sin Tope
Ver Anexo (*)
100%
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
25% de la Cobertura General
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
80%
70%
PAD para fertilidad
Instrumental Robótico
Box Ambulatorio
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
0,7 UF
Ver Anexo (*)
0,7 UF
10 UF
1 UF
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a la Cobertura Nacional
1 AC
100% Sin Tope
Igual a Pabellón Ambulatorio
100%
0,65 UF
3,6 AC Sin Tope
3 UF
2,5 UF
9 UF
1,6 AC
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO.
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS.
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Igual a la cobertura nacional Libre Elección con un tope máximo para cada prestación igual
al precio de las mismas en Clínica Dávila
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF6000
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
Página 02 - 06
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 23
TABLA DE FACTORES
TRAMO DE EDAD COTIZANTES CARGAS
0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
65 años y más
55 a menos de 65 años
45 a menos de 55 años
35 a menos de 45 años
25 a menos de 35 años
0,6
0,9
2,4
2,0
1,4
1,3
1,0
0,6
0,7
2,2
1,4
1,0
0,9
0,7
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
GRN4122
GARONA 4122
INDIVIDUAL: GRUPAL:
9364
x
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF6000
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
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Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 23
TABLA DE FACTORES
TRAMO DE EDAD COTIZANTES CARGAS
0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
65 años y más
55 a menos de 65 años
45 a menos de 55 años
35 a menos de 45 años
25 a menos de 35 años
0,6
0,9
2,4
2,0
1,4
1,3
1,0
0,6
0,7
2,2
1,4
1,0
0,9
0,7
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
GRN4122
GARONA 4122
INDIVIDUAL: GRUPAL:
9364
x