Libre Elección
HO 9908
HOCKEY 9908
Puntuación del plan 4,4
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-1 HOCKEY 9908 3119
HO 9908
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Prestaciones Psiquiátricas
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100% Prestadores G11
100% Prestadores G12
100% Prestadores G13
100% Prestadores G14
100% Prestadores G15
65% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 100% 2.00 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 23.00 AC
Visita por Médico Tratante 100% 1.10 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 1.50 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 100% 5.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 100% 2.00 AC 1.30 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0.85 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 80% 2.00 AC
Imagenología 80% 2.00 AC
Procedimientos 80% 2.00 AC
Kinesiología 80% 2.00 AC 4.50 UF
Fonoaudiología 80% 2.00 AC 4.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 80% 2.00 AC 4.50 UF
Radioterapia 80% 2.00 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 80% 2.00 AC 12.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 23.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 100% 2.00 AC
Box Ambulatorio 100% 2.00 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 0.70 UF 2.10 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.70 UF 10.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 100% 1.25 UF por día 37.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea 25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 1.20 UF 1.20 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-1 HOCKEY 9908 3119
HO 9908
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Prestaciones Psiquiátricas
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
100% Prestadores G11
100% Prestadores G12
100% Prestadores G13
100% Prestadores G14
100% Prestadores G15
65% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 100% 2.00 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 23.00 AC
Visita por Médico Tratante 100% 1.10 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 1.50 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 100% 5.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 100% 2.00 AC 1.30 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0.85 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 80% 2.00 AC
Imagenología 80% 2.00 AC
Procedimientos 80% 2.00 AC
Kinesiología 80% 2.00 AC 4.50 UF
Fonoaudiología 80% 2.00 AC 4.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 80% 2.00 AC 4.50 UF
Radioterapia 80% 2.00 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 80% 2.00 AC 12.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 23.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 100% 2.00 AC
Box Ambulatorio 100% 2.00 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 0.70 UF 2.10 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.70 UF 10.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 100% 1.25 UF por día 37.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea 25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 1.20 UF 1.20 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección HOCKEY 9908
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Libre Elección HOCKEY 9908
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: