Preferente
IB 12915
IBIZA 12915
Puntuación del plan 7,7
Plan no comercializable
Contrato de Salud
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en
Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de
Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nº
18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2379
Nº FOLIO FUN
PLAN PREFERENTE CLINICA ALEMANA
IBIZA 12915INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES %
BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁX. DE
BONIFICACIÓN
DETERMINADAS
PRESTACIONES
UF. BENEFI-
CIARIO AÑO
%
BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN COPAGO
FIJO
MÁX. DE
BONIFI-
CACIÓN
DETERMI-
NADAS
PRESTA-
CIONES
PRESTA-
DORES
DERIVADOS
AC. UF. AC. UF.
HOSPITALARIAS
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama (1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90 % Libre Elección
80 % en Clínica Las
Condes
80 % en Clínica Las
Nieves
Sin Tope 90% EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO Sin Tope
Hospital
Clínico
Univerdidad
Católica
Hospitalización de Parto 70% de la Cobertura
General
Honorarios Médico Quirúrgicos de Parto 70% de la Cobertura
General
Honorarios Médico Quirúrgicos 90%
48.00
AC
90% HONORARIOS
MEDICO QUIRURGICOS
Y PROCEDIMIENTOS
CON MEDICOS AMCA EN
CLINICA ALEMANA
SANTIAGO
Sin Tope
Honorarios Médico por Procedimientos 90% 8.00
AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 3.00
UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 3.00
UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 8.00
AC 120.00 UF
Traslados Médicos 90% 8.00
AC 4.00 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y
Orales)
90 % Libre Elección
80 % en Clínica Las
Condes
80 % en Clínica Las
Nieves
Sin Tope 90% EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 48.00
AC
90% CON MEDICOS
AMCA EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
AMBULATORIAS
Consulta Médica Ambulatoria 70% Sin
Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 8.00
AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 8.00
AC
Lentes Opticos 70% 3.00
UF 3.00 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 8.00
AC
20.00 UF
Procedimientos 70% 7.00
AC
90% CON MEDICOS
AMCA EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
Prótesis / Ortesis 70% 8.00
AC
27.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 1.30
UF
3.90 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.30
UF
19.50 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 2.60
UF
78.00 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando
a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestación.
(1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor
valor del prestador.
AC: Arancel Colmena AMCA: Asociación Médicos Clínica Alemana UF: Unidad de Fomento 1
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en
Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de
Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes Nº
18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2379
Nº FOLIO FUN
PLAN PREFERENTE CLINICA ALEMANA
IBIZA 12915INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES %
BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁX. DE
BONIFICACIÓN
DETERMINADAS
PRESTACIONES
UF. BENEFI-
CIARIO AÑO
%
BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN COPAGO
FIJO
MÁX. DE
BONIFI-
CACIÓN
DETERMI-
NADAS
PRESTA-
CIONES
PRESTA-
DORES
DERIVADOS
AC. UF. AC. UF.
HOSPITALARIAS
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama (1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90 % Libre Elección
80 % en Clínica Las
Condes
80 % en Clínica Las
Nieves
Sin Tope 90% EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO Sin Tope
Hospital
Clínico
Univerdidad
Católica
Hospitalización de Parto 70% de la Cobertura
General
Honorarios Médico Quirúrgicos de Parto 70% de la Cobertura
General
Honorarios Médico Quirúrgicos 90%
48.00
AC
90% HONORARIOS
MEDICO QUIRURGICOS
Y PROCEDIMIENTOS
CON MEDICOS AMCA EN
CLINICA ALEMANA
SANTIAGO
Sin Tope
Honorarios Médico por Procedimientos 90% 8.00
AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 3.00
UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 3.00
UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 8.00
AC 120.00 UF
Traslados Médicos 90% 8.00
AC 4.00 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y
Orales)
90 % Libre Elección
80 % en Clínica Las
Condes
80 % en Clínica Las
Nieves
Sin Tope 90% EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 48.00
AC
90% CON MEDICOS
AMCA EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
AMBULATORIAS
Consulta Médica Ambulatoria 70% Sin
Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 8.00
AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 8.00
AC
Lentes Opticos 70% 3.00
UF 3.00 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 8.00
AC
20.00 UF
Procedimientos 70% 7.00
AC
90% CON MEDICOS
AMCA EN CLINICA
ALEMANA SANTIAGO
Sin Tope
Prótesis / Ortesis 70% 8.00
AC
27.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 1.30
UF
3.90 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.30
UF
19.50 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 2.60
UF
78.00 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará bonificando
a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestación.
(1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor
valor del prestador.
AC: Arancel Colmena AMCA: Asociación Médicos Clínica Alemana UF: Unidad de Fomento 1
Plan de Salud Complementario PLAN PREFERENTE CLINICA ALEMANA
IBIZA 12915
Cobertura Internacional sólo para Plan de Salud Complementario
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente en la columna de libre elección.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en la columna de
libre elección.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [20]
TRAMO
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
COTIZANTE
MUJER
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES H + CLINICA ALEMANA DE
SANTIAGO
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO / AÑO 6000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES PREFERENTES
En caso de término de la existencia del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial de la infraestructura, esto se comunicará al
cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones recibidas, hasta la anualidad que
corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación.
El tiempo máximo de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones será de 30 días, contado desde la última fecha de solicitud registrada en la
Clínica.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación al prestador
designado en el Plan, sin afectar el monto del copago pactado.
En la atención de urgencia, efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de acuerdo a lo pactado para la libre elección.
En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la atención de salud o de la
derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del
afiliado al momento de modificarse el contrato.
Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de oferta preferente según el
prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá.
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2
IBIZA 12915
Cobertura Internacional sólo para Plan de Salud Complementario
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente en la columna de libre elección.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en la columna de
libre elección.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [20]
TRAMO
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
COTIZANTE
MUJER
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES H + CLINICA ALEMANA DE
SANTIAGO
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO / AÑO 6000 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES PREFERENTES
En caso de término de la existencia del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial de la infraestructura, esto se comunicará al
cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones recibidas, hasta la anualidad que
corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación.
El tiempo máximo de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones será de 30 días, contado desde la última fecha de solicitud registrada en la
Clínica.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación al prestador
designado en el Plan, sin afectar el monto del copago pactado.
En la atención de urgencia, efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de acuerdo a lo pactado para la libre elección.
En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la atención de salud o de la
derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del
afiliado al momento de modificarse el contrato.
Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de oferta preferente según el
prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá.
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2