Preferente
INDI 1111
INDI 1111
Puntuación del plan 2,3
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-20 INDI 1111 3991
INDI 1111
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Hospitalización
Domiciliaria, Cirugía Bariátrica y Fotorrefractiva.
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCION
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en modalidad Institucional Clínica Indisa, sin
tope
Sin Tope
90% Prestadores G21
90% Prestadores G22
75% Prestadores G23
65% Prestadores G24
45% Prestadores G25
25% Prestadores G26
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos
Procedimientos
90% con Médicos staff en modalidad Institucional,
sin tope 90%
1.60 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 10.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.70 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.80 UF
Quimioterapia 90% en modalidad Institucional Clínica Indisa, sin
tope
90%
5.00 UF por
ciclo 50.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis Sin Cobertura Preferente 5.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 1.60 AC 1.30 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% con Médicos staff en modalidad Institucional,
sin tope
Sin Tope
70% 0.40 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Servicio de Urgencia 70% en Servicio de Urgencia Clínica Indisa, sin
tope
Pabellón Ambulatorio 90% en Clínica Indisa, sin tope 90% 1.60 AC
Box Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 90% 10.00 AC
Exámenes de Laboratorio
70% en Clínica Indisa, sin tope 70% 1.60 AC
Imagenología
Procedimientos
Radioterapia 90% en IRAM, sin tope
Kinesiología
Sin Cobertura Preferente 70% 1.60 AC 4.00 UFFonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista
Prótesis y Ortesis 8.00 UF
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.40 UF 1.20 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.40 UF 6.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por
día 37.50 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 70% en Clínica Pasteur, sin tope Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.60 UF 0.60 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente CLINICA INDISA
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Indisa con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Hosp. Clínico U. de Chile Modalidad Institucional, Centro Médico Dial, FALP y Centro oftalmológico Puerta del Sol
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-20 INDI 1111 3991
INDI 1111
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Hospitalización
Domiciliaria, Cirugía Bariátrica y Fotorrefractiva.
OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCION
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en modalidad Institucional Clínica Indisa, sin
tope
Sin Tope
90% Prestadores G21
90% Prestadores G22
75% Prestadores G23
65% Prestadores G24
45% Prestadores G25
25% Prestadores G26
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos
Procedimientos
90% con Médicos staff en modalidad Institucional,
sin tope 90%
1.60 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 10.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.70 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.80 UF
Quimioterapia 90% en modalidad Institucional Clínica Indisa, sin
tope
90%
5.00 UF por
ciclo 50.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis Sin Cobertura Preferente 5.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 1.60 AC 1.30 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% con Médicos staff en modalidad Institucional,
sin tope
Sin Tope
70% 0.40 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Servicio de Urgencia 70% en Servicio de Urgencia Clínica Indisa, sin
tope
Pabellón Ambulatorio 90% en Clínica Indisa, sin tope 90% 1.60 AC
Box Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 90% 10.00 AC
Exámenes de Laboratorio
70% en Clínica Indisa, sin tope 70% 1.60 AC
Imagenología
Procedimientos
Radioterapia 90% en IRAM, sin tope
Kinesiología
Sin Cobertura Preferente 70% 1.60 AC 4.00 UFFonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista
Prótesis y Ortesis 8.00 UF
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.40 UF 1.20 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.40 UF 6.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por
día 37.50 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 70% en Clínica Pasteur, sin tope Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.60 UF 0.60 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente CLINICA INDISA
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de Urgencia Clínica Indisa con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Hosp. Clínico U. de Chile Modalidad Institucional, Centro Médico Dial, FALP y Centro oftalmológico Puerta del Sol
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes INDI 1111
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Prestadores Preferentes INDI 1111
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: