Libre Elección
JNC4019
JONICO 4019
Puntuación del plan 4,0
Plan no comercializable
LIBRE ELECCIÓN (*)
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
100% Prestadores G31
100% Prestadores G32
100% Prestadores G33
70% Prestadores G34
55% Prestadores G35
35% Prestadores G36
100%
1,6 AC
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
4 AC
1,1 AC
25 UF
1,3 UF
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
JNC4019
JÓNICO 4019
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8234
x
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
90% 0,35 UF
0,6 UF
1,2 UF por Día
1,75 UF
7,5 UF
32 UF
25% de la Cobertura General
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
90%
100%
0,65 UF
1,8 UF
3 UF
Uno Anual por Código
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
17 AC
1 AC
1,6 AC
1,6 AC
3,6 AC
AMBULATORIAS
Honorarios Médico Quirúrgicos
9 UF
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos
Quimioterapia 60 UF por Ciclo 600 UF
150 UF por evento 600 UF
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos 17 AC
0,6 UF
0,65 UF
Sin Tope
90%
70%
PAD para fertilidad
Instrumental Robótico
Box Ambulatorio
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
0,7 UF
Ver Anexo (*)
0,7 UF
10 UF
0,8 UF
100% 1,6 AC
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a la cobertura nacional
1 AC
Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
PRESTACIONES Bonificación
% Tope
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
100% Prestadores G31
100% Prestadores G32
100% Prestadores G33
70% Prestadores G34
55% Prestadores G35
35% Prestadores G36
100%
1,6 AC
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
4 AC
1,1 AC
25 UF
1,3 UF
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
JNC4019
JÓNICO 4019
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8234
x
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas.
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
90% 0,35 UF
0,6 UF
1,2 UF por Día
1,75 UF
7,5 UF
32 UF
25% de la Cobertura General
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Médica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
90%
100%
0,65 UF
1,8 UF
3 UF
Uno Anual por Código
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
17 AC
1 AC
1,6 AC
1,6 AC
3,6 AC
AMBULATORIAS
Honorarios Médico Quirúrgicos
9 UF
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos
Quimioterapia 60 UF por Ciclo 600 UF
150 UF por evento 600 UF
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos 17 AC
0,6 UF
0,65 UF
Sin Tope
90%
70%
PAD para fertilidad
Instrumental Robótico
Box Ambulatorio
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
0,7 UF
Ver Anexo (*)
0,7 UF
10 UF
0,8 UF
100% 1,6 AC
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a la cobertura nacional
1 AC
Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF2500
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
60 años y más 4
1
4
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
JNC4019
JÓNICO 4019
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8234
x
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF2500
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
45 a menos de 50 años
40 a menos de 45 años
35 a menos de 40 años
30 a menos de 35 años
25 a menos de 30 años
20 a menos de 25 años
15 a menos de 20 años
10 a menos de 15 años
5 a menos de 10 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
2
0,9
1,5
1,4
1,15
1
0,85
0,75
0,75
0,6
0,7
1,9
2,5
2
0,9
3,9
2,2
1,9
1,9
1,9
1,5
0,8
0,6
0,6
2,4
2,7
2
0,9
1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,6
0,7
1,2
1,8
2
0,9
3,9
1,6
1,4
1,2
1,1
1,1
1
0,8
0,6
0,6
1,8
1,9
60 años y más 4
1
4
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
JNC4019
JÓNICO 4019
INDIVIDUAL: GRUPAL:
8234
x