Día Cama Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios Día Cama Transitorio y Observación Derecho Pabellón Exámenes de Laboratorio Imagenología Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope 100% Prestadores G41, G42, G43 75% Prestadores G44 55% Prestadores G45 35% Prestadores G46 100% 1,6 AC HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Visita por Médico Tratante Visita por Médico Interconsultor Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis Traslados Médicos 4 AC 1,8 AC 30 UF 1,8 UF Día Cama Sala Cuna Día Cama Cuidados Incubadora Hospitalización Domiciliaria Cirugía Bariátrica Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica 25% de la Cobertura General PRESTACIONES RESTRINGIDAS 80% 100% 0,65 UF Ver Anexo (*) 16 AC 1 AC 1,6 AC AMBULATORIAS Materiales e Insumos Clínicos Medicamentos Quimioterapia60 UF por Ciclo600 UF 500 UF Procedimientos Honorarios Médico Quirúrgicos16 AC 0,65 UF 1,26 UF 3,13 UF 80% 70% PAD para fertilidad Instrumental Robótico Box Ambulatorio Lentes Ópticos Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas 0,7 UF0,7 UF 10 UF 1 UF En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L OTRAS COBERTURAS Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor Igual a la cobertura nacional Página 01 - 07 LIBRE ELECCIÓN (*)OFERTA PREFERENTE (*) PRESTACIONESBonificaciónBonificación %Tope Tope Máximo Beneficiario/Año %Tope 100% sin topeen Clínicas: Dávila, RedSalud Santiago y BUPA Santiago, Hospital Clínico Universidad de Chile. 75% sin topeen Clínica: Hospital Clínico Universidad Católica (Habitación Individual Estándar) (Solo con Médicos Staff en convenio) Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Prestadores derivadosCualquiera de las Clínicas no usadas Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional Sólo Cobertura Libre Elección Igual a Quimioterapia Hospitalaria Sólo Cobertura Libre Elección Igual a Pabellón Ambulatorio 100% Ver Anexo (*)1 AC100%Sólo Cobertura Libre Elección Igual a la cobertura nacional Libre Elección con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las mismas en Clínica Dávila Sin Tope Igual a Cobertura Preferente Hospitalaria Sólo Cobertura Libre Elección Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (**) Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica Procedimientos Imagenología Exámenes de Laboratorio Pabellón Ambulatorio Radioterapia Quimioterapia Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional Fonoaudiología Atención Integral de Enfermería Consulta y Atención Integral de Nutricionista Prótesis y Órtesis Prestaciones Dentales (PAD) Honorarios Médico Quirúrgicos Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (**) VER NOTAS EXPLICATIVAS. 1,6 AC 1,6 AC 1,6 AC 1,28 AC 2,5 UF 3 UF 9 UF Sin Tope3,6 AC TIPO DE PLAN:FUN Nº Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Elección JNC5123 JÓNICO 1 REG 5123 INDIVIDUAL:GRUPAL: 9425 x
Huella Digital CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCELARANCEL COLMENA TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MODALIDAD DEL ARANCELPESOS MONTOUF6000 Nombre: Rut: Código: Fecha: Firma Agente de Ventas ISAPRE COLMENA Nombre: Rut: Fecha: Firma Cotizante Página 02 - 07 Precio BaseUFCotización Legal%Tabla Nº23 TABLA DE FACTORES TRAMO DE EDADCOTIZANTESCARGAS 0 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 65 años y más 55 a menos de 65 años 45 a menos de 55 años 35 a menos de 45 años 25 a menos de 35 años 0,6 0,9 2,4 2,0 1,4 1,3 1,0 0,6 0,7 2,2 1,4 1,0 0,9 0,7 TIPO DE PLAN:FUN Nº Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Elección JNC5123 JÓNICO 1 REG 5123 INDIVIDUAL:GRUPAL: 9425 x
Página 03 - 07 TIPO DE PLAN:FUN Nº Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Elección JNC5123 JÓNICO 1 REG 5123 INDIVIDUAL:GRUPAL: 9425 x NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD I.Coberturas. 1.Coberturas Hospitalarias a) Los prestadores nacionales para la atención de libre elección se han dividido en 6 grupos (G41, G42, G43, G44, G45 y G46). Algunos prestadores pueden aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad hospitalaria que se ocupe (institucional, habitación individual, habitación compartida). Los prestadores que no se encuentran expresamente nominados se considerarán dentro de G46. Los grupos son: GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL b) Día cama: el plan bonifica, como máximo, la habitación individual con baño privado de menor valor del prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será de cargo del beneficiario. c) Día cama transitorio: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial por un periodo de más de 6 hrs y menos de 12, sin pernoctar. d) Día cama observación: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial, ocupando cama por un mínimo de 4 horas, sin pernoctar. e) Kinesiología y Fisioterapia: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por indicación de un médico tratante. f) Materiales e insumos clínicos: considera los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados durante la cirugía y/o en el periodo de permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan necesarios para alcanzar los objetivos de la misma y que no se encuentren incluidos dentro del precio del día cama o derecho de pabellón. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal tales como calzones clínicos, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas, bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis, estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales. g) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a todos aquellos necesarios y utilizados para el tratamiento de las patologías queCLÍNICA ALEMANA CLÍNICA LAS CONDES TODOS LOS NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOSCLÍNICA SAN CARLOS APOQUINDO CLÍNICA UNIVERSIDAD CATÓLICA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES CLÍNICA MEDS CLÍNICA SANTA MARÍACLÍNICA REDSALUD VITACURA HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD CATÓLICA FUNDACIÓN ARTURO LOPEZ PEREZ HOSPITAL CLÍNICO DE LA FUERZA AÉREA DE CHILE CLÍNICA INDISA CLÍNICA BUPA ANTOFAGASTA CLÍNICA BUPA REÑACA CLÍNICA SANATORIO ALEMÁN CLÍNICA LOS ANDES CLÍNICA ALEMANA DE TEMUCO CLÍNICA ALEMANA DE VALDIVIA CLÍNICA ALEMANA DE OSORNO CLÍNICA REDSALUD MAGALLANESCLÍNICA BUPA SANTIAGO NUEVA CLÍNICA CORDILLERA HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE (Mod. Institucional) CLÍNICA TARAPACA CLÍNICA CIUDAD DEL MAR HOSPITAL DEL NIÑO CLÍNICA CHILLAN CLÍNICA BÍO BÍO CLÍNICA ANDES SALUD CONCEPCIÓN HOSPITAL CLÍNICO DEL SURSANTIAGO SANTIAGO NACIONALCLÍNICA DÁVILA CLÍNICA REDSALUD PROVIDENCIA CLÍNICA REDSALUD SANTIAGO CLÍNICA VESPUCIO CLÍNICA SAN JOSE CLÍNICA REDSALUD IQUIQUE CLÍNICA EL LOA CLÍNICA PORTADA CLÍNICA CUMBRES DEL NORTE HOSPITAL MILITAR DEL NORTE CLÍNICA RCR ATACAMA CLÍNICA REDSALUD ELQUI HOSPITAL CLÍNICO DE VIÑA DEL MAR HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF CLÍNICA REDSALUD VALPARAISO CLÍNICA LOS CARRERA CLÍNICA ISAMEDICA HOSPITAL CLÍNICO FUSAT CLINICA RED SALUD RANCAGUA (INTEGRAL) CLÍNICA LIRCAY CLÍNICA LAS AMAPOLAS CLÍNICA REDSALUD MAYOR CLÍNICA PUERTO VARAS CLÍNICA ANDES SALUD PUERTO MONTT CLÍNICA PUERTO MONTTSANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO ARICA IQUIQUE CALAMA ANTOFAGASTA ANTOFAGASTA ANTOFAGASTA COPIAPÓ LA SERENA VIÑA DEL MAR VIÑA DEL MAR VALPARAISO QUILPUÉ RANCAGUA RANCAGUA RANCAGUA TALCA CHILLÁN TEMUCO PUERTO VARAS PUERTO MONTT PUERTO MONTTSANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGOSANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO ANTOFAGASTA VIÑA DEL MAR CONCEPCIÓN LOS ANGELES TEMUCO VALDIVIA OSORNO PUNTA ARENASSANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO IQUIQUE VIÑA DEL MAR VIÑA DEL MAR CHILLAN CONCEPCIÓN CONCEPCIÓN CONCEPCIÓN NOMBRE PRESTADOR PRESTADORES G46 PRESTADORES G45 PRESTADORES G44 PRESTADORES G43CLÍNICA JUAN PABLO II CLÍNICA SIERRA BELLA HOSPITAL DEL PROFESOR HOSPITAL PARROQUIAL SAN BERNARDO CLÍNICA FLEMING ARICA CLÍNICA RÍO BLANCO CLÍNICA SAN ANTONIO CLÍNICA ADVENTISTA LOS ANGELES HOSPITAL DE LAS FFAA CIRUJANO GUZMÁNTodos los Hospitales del SNS no incluidos en otros gruposSANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO ARICA LOS ANDES SAN ANTONIO LOS ANGELES PUNTA ARENASPRESTADORES G41 CIUDADNOMBRE PRESTADORCIUDAD PRESTADORES G42