Preferente
LICLA4116
LINE LOS ANDES 4116
Puntuación del plan 4,9
Plan no comercializable
LICLA4116
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto y Neonatología.
LINE LOS ANDES 4116 7339
PF-99
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85%
Sin Tope
85%
10,2 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
15,7 UF
Día Cama cuidados intermedios 13,7 UF
Día Cama Transitorio y Observación 3,3 UF
Derecho Pabellón en Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar
10,1 AC
Exámenes de Laboratorio
3 AC
100 UF
Materiales e Insumos Clínicos 80 % en Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar, Sin Tope 80% 30 UF por Evento 60 UF
Imagenología
Kinesiología Sin Tope
Medicamentos 85% 50 UF por Evento
Procedimientos
80% 80%
3 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 20 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica U. de
los Andes, Sin Tope 0,95 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85% 3,5 AC 60 UF
Traslados Médicos 2,3 AC 2 UF
Quimioterapia 25 UF por Ciclo 250 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % con Médicos Staff en convenio Clínica
U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope
70%
0,95 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia
6,5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2 AC 2,6 UF
Radioterapia 2,6 AC Sin Tope
70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Procedimientos 70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
1,8 AC
Imagenología
Sin Cobertura Preferente
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 1,8 AC
Prótesis y Ortesis
80% 20 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
2,6 AC 13 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 85 % en Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope 85% 6 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario
90% 0,8 UF 12 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,3 UF por día 26 UF
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,65 UF 3,25 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica Oftalmológica Pasteur, Sin
Tope Sin Tope
Día Cama Sala Cuna 85% 4,2 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 8,3 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1,4 UF 1,4 UF
Instrumental Robótico 90% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica U. de los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Instituto Oftalmológico Puerta del Sol y Clínica Santa María
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto y Neonatología.
LINE LOS ANDES 4116 7339
PF-99
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
85%
Sin Tope
85%
10,2 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
15,7 UF
Día Cama cuidados intermedios 13,7 UF
Día Cama Transitorio y Observación 3,3 UF
Derecho Pabellón en Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar
10,1 AC
Exámenes de Laboratorio
3 AC
100 UF
Materiales e Insumos Clínicos 80 % en Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar, Sin Tope 80% 30 UF por Evento 60 UF
Imagenología
Kinesiología Sin Tope
Medicamentos 85% 50 UF por Evento
Procedimientos
80% 80%
3 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 20 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica U. de
los Andes, Sin Tope 0,95 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 85% 3,5 AC 60 UF
Traslados Médicos 2,3 AC 2 UF
Quimioterapia 25 UF por Ciclo 250 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % con Médicos Staff en convenio Clínica
U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope
70%
0,95 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia
6,5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2 AC 2,6 UF
Radioterapia 2,6 AC Sin Tope
70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Procedimientos 70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
1,8 AC
Imagenología
Sin Cobertura Preferente
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 1,8 AC
Prótesis y Ortesis
80% 20 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
2,6 AC 13 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 85 % en Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope 85% 6 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario
90% 0,8 UF 12 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,3 UF por día 26 UF
Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,65 UF 3,25 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica Oftalmológica Pasteur, Sin
Tope Sin Tope
Día Cama Sala Cuna 85% 4,2 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 8,3 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1,4 UF 1,4 UF
Instrumental Robótico 90% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica U. de los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Instituto Oftalmológico Puerta del Sol y Clínica Santa María
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
LICLA4116
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
LINE LOS ANDES 4116 7339
22
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
LINE LOS ANDES 4116 7339
22