PreferenteCódigo LICLA9116
LINE LOS ANDES 9116
- Puntuación del plan
- 6,7
Plan no comercializable.
Desde
$155.117/mes
LICLA9116
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto y Neonatología.
LINE LOS ANDES 9116 7344
PF-99
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90%
Sin Tope
90%
13,8 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Imagenología
Kinesiología Sin TopeMedicamentos 90% 85 UF por Evento
21,3 UF
Día Cama cuidados intermedios 18,5 UF
Día Cama Transitorio y Observación 4,4 UF
Derecho Pabellón Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar
13,7 AC
Exámenes de Laboratorio
4,6 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos 32 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica U. de
los Andes, Sin Tope 1,75 UF
Visita por Médico Interconsultor
170 UF
Materiales e Insumos Clínicos 90% 48 UF por Evento 96 UF
Procedimientos 90% 90%
4,6 AC
Sin Tope
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90% 5,1 AC 60 UF
Traslados Médicos 3,9 AC 2,4 UF
Quimioterapia 37 UF por Ciclo 370 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % con Médicos Staff en convenio Clínica
U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope
70%
1,2 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia 70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
8 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 3,6 AC 4 UF
Radioterapia 4 AC Sin Tope
Procedimientos
70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope 3,24 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
3,24 AC
Prótesis y Ortesis 4 AC
32 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
15 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 90 % en Clínica U. de los Andes, Sin Tope Sin Tope 90% 7,6 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 90%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,65 UF 3,25 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0,8 UF 12 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica Oftalmológica Pasteur, Sin
Tope Sin Tope
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,3 UF 26 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 5,7 UF por día Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 11,2 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 2 UF 2 UF
Instrumental Robótico 90% 25 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica U. de los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Instituto Oftalmológico Puerta del Sol y Clínica Santa María
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto y Neonatología.
LINE LOS ANDES 9116 7344
PF-99
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90%
Sin Tope
90%
13,8 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Imagenología
Kinesiología Sin TopeMedicamentos 90% 85 UF por Evento
21,3 UF
Día Cama cuidados intermedios 18,5 UF
Día Cama Transitorio y Observación 4,4 UF
Derecho Pabellón Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar
13,7 AC
Exámenes de Laboratorio
4,6 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos 32 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica U. de
los Andes, Sin Tope 1,75 UF
Visita por Médico Interconsultor
170 UF
Materiales e Insumos Clínicos 90% 48 UF por Evento 96 UF
Procedimientos 90% 90%
4,6 AC
Sin Tope
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90% 5,1 AC 60 UF
Traslados Médicos 3,9 AC 2,4 UF
Quimioterapia 37 UF por Ciclo 370 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % con Médicos Staff en convenio Clínica
U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope
70%
1,2 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia 70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
8 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 3,6 AC 4 UF
Radioterapia 4 AC Sin Tope
Procedimientos
70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope 3,24 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología
Sin Cobertura Preferente
3,24 AC
Prótesis y Ortesis 4 AC
32 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
15 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 90 % en Clínica U. de los Andes, Sin Tope Sin Tope 90% 7,6 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 90%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,65 UF 3,25 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0,8 UF 12 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica Oftalmológica Pasteur, Sin
Tope Sin Tope
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 90% 1,3 UF 26 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 5,7 UF por día Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 11,2 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 2 UF 2 UF
Instrumental Robótico 90% 25 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica U. de los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Instituto Oftalmológico Puerta del Sol y Clínica Santa María
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
LICLA9116
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
LINE LOS ANDES 9116 7344
22
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
LINE LOS ANDES 9116 7344
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